蓟州邦均鑫宏盛旺公司“7.28”一般机械伤害事故调查报告

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，2025年8月5日，天津市蓟州区人民政府批复同意成立由区应急局、公安蓟州分局、区总工会、区工业和信息化局、邦均镇政府等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委介入调查。区应急局副局长陈宝战同志担任事故调查组组长，主持事故调查组的工作。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查,并聘请天津津安安全技术服务有限公司的事故调查专家提供技术支持。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，蓟州邦均鑫宏盛旺公司“7·28”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

天津市蓟州区鑫宏盛旺水泥制品有限公司（以下简称“鑫宏盛旺公司”）：法定代表人陈某艳。成立日期为2019年07月05日。企业类型为有限责任公司(自然人独资)。注册地址为天津市蓟州区邦均镇西头百户村北20米。统一社会信用代码为91120225MA06QFLX98。所属行业为非金属矿物制品业。经营范围为水泥制品制造、销售；建筑材料（不含砂石料）、石材、五金电料、钢材、管材、保温材料、水暖管件、装饰装潢材料（不含危险化学品）、橡胶制品、公路设施、水泥外加剂批发兼零售；市政工程施工。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

1.建筑情况

鑫宏盛旺公司制砖车间，位于该公司加工车间内，建筑为钢结构，制砖车间长30米，宽22米，高8米，占地面积660㎡，设有南、北两个出口。（见图1）

图1：加工车间平面图

2.制砖车间设备设施分布情况

制砖车间设有两台制砖机（水泥砌块成型机），分东西布置，东制砖机在用，东制砖机东南方向设有打包机一台，西制砖机停用，其南侧设有已废弃机器一台，北侧原料车间设置的混料、投料系统与制砖车间的制砖机相连。（见图2、3）

图2：制砖车间由南向北拍摄示意图

图3：原料车间与制砖车间相连的混料、配料系统

由东向西拍摄示意图

3. 事故设备情况

制砖机型号为：QT5-20A3(全自动)砌块成型机，为鑫宏盛旺公司于2015年从天津新实丰液压机械有限公司购买，费用约25万元。（见图4、5）

图4：制砖机外形图

图5：制砖机（水泥砌块成型机）鸟瞰图

4.制砖工艺流程

鑫宏盛旺公司安全员王某生负责将砂子、石籽、石粉投入到设置在原料车间的三仓配料机中，工人王某负责将水泥、水投入到设置在原料车间的搅拌机中，通过提升斗，将三仓配料机和搅拌机中的混料投入到设置在制砖车间的砌块成型机内，在成型机内将混料成型后，一次20块落置在由油缸推送的钢制托板上，再由链条机送至叠板机，工人边某海负责使用木墩把有砖的托板一层层的码起来，叠至2个10层后，由刘某正使用叉车运至成品置晾区。

5.作业过程及人员情况

事故发生时，制砖车间共有3名工人在作业。王某在搅拌岗，位于制砖机北侧，距制砖机操作位置约10米；刘某正在制砖机操作位置作业，边某海在垫墩岗位置作业，位于制砖机南侧，距制砖机操作位置约8米。

6.制度、规程、方案和安全技术措施

鑫宏盛旺公司制定了《安全生产责任制》，明确了各级人员的安全职责，岗位员工签订了安全生产责任书；制定实施了《安全生产教育培训制度》和《2025年度安全生产培训计划》，1-6月开展了责任制及安全操作规程、相关事故案例教训、应急救援预案及演练全员培训；在制砖机上设置了《机械设备维修作业风险点告知卡》，明确了风险等级、主要危险因素、主要风险控制措施；制定了《水泥砌砖成型机安全操作规程》，明确了在进行设备维护、检修时必须断电的安全操作要求。但鑫宏盛旺公司存在未教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未在施工过程中有效监督工人按照使用规则正确佩戴安全帽等问题。

（三）事故发生经过

7月28日早上6时许，鑫宏盛旺公司王某生、王某、边某海和刘某正到公司北侧厂房开始工作，王某生负责往配料机里加沙子、石子和石面进行混料，王某在厂房北侧使用搅拌机和料，刘某正负责将制砖机启动和周边环境清整，边某海在制砖机南侧叠板机处码垛。王某生配完料之后离开厂房，其余三人继续在厂房内工作。在制砖机开始工作后，刘某正和边某海发现送板机上的托板有些偏斜，边某海通过调整叠板机出来的托板使其变正，但当时未处理也未上报。十个托板码成一垛，两垛为一拍，需要刘某正开叉车运往置晾区，事发前大约完成了四拍。7时30分许，王某在去拿水杯走到制砖机的西侧中部位置时，看到了刘某正躺在制砖机底部，脸朝上、头朝东，双脚露出制砖机西侧外沿、头部在东侧边缘以内，且头部有血流出。王某立刻呼喊边某海、王某生共同施救，并及时拨打了120急救电话，刘某正后经区人民医院抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

1.涉事油缸下方情况:左右宽108厘米,上下高52厘米，前后深度153厘米。（见图6）

图6：涉事油缸下方（由西向东拍摄）示意图

2.涉事油缸距地面距离及运动频次状况：约18秒往返一次，距地面约50厘米。（见图7）

图7：涉事油缸（由西向东拍摄）示意图

3.现场当事人员工作情况

7月28日6时，涉事人员刘某正在鑫宏盛旺公司制砖车间制砖机岗正常工作，7时30分左右，刘某正未拉闸停机，由西向东钻入油缸下方，经事故调查组专家和专业人员调查分析认定：其目的为刘某正发现油缸推送的托板不正，钻入油缸下方查看原因。

（五）人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员相关情况

事故造成1人死亡。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）》和《事故伤害损失工作日标准》（GB／T15499—1995），对事故的工作日损失情况统计如下：（见表1）

表1：伤亡人员情况

姓名	刘某正	性别	男
年龄	36	职务/工种	制砖机操作工
身份证号	232XXXXXX934	文化程度	高中
住址	天津市蓟县邦均镇头百户村
伤亡情况	死亡	损失工作日（D）	6000

8月4日，天津市公安局蓟州分局物证鉴定所提供《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴字[2025]第00568号），检验论证和意见：根据尸体检验结合案件调查、病例资料，刘某正死亡原因为颅脑损伤死亡。

2.直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86），截止9月11日，事故的直接经济损失131.658万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业上报情况

鑫宏盛旺公司：2025年7月28日7时30分许，搅拌机制灰工人王某发现制砖机操作工刘某正躺在制砖机底部；王某立即向安全员王某生汇报，王某生到现场查看情况；7时40分，王某生拨打120急救电话，7时43分再次催促120急救车；王某生于7月28日上午向公司法定代表人陈某艳汇报了刘某正受伤的事故情况；刘某正经蓟州区人民医院抢救无效于8月3日14时20分死亡；王某生接报刘某正死亡情况后，立即向陈某艳进行汇报；陈某艳安排王某生上报各相关单位；14时58分，王某生将事故情况上报邦均镇政府，15时23分拨打110报警电话。

涉事公司在人员受伤事故发生后，企业负责人未按照要求将事故情况上报相关单位和部门，在刘某正抢救无效死亡之后才向相关部门报告，认定涉事企业存在迟报行为。但不存在瞒报、漏报、谎报等情况。

2.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

8月3日15时15分，区应急局接邦均镇政府电话报告；15时48分，电话上报市应急局；15时50分，书面上报市应急局。区应急局及相关部门不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

3.属地政府接报、上报及信息流转情况

8月3日14时58分，邦均镇政府综合治理中心主任董某朋接鑫宏盛旺公司安全员王某生电话；15时02分，电话向镇分管副镇长周某报告；15时15分，电话向区应急局报告；后期按要求向区委、区政府进行上报。邦均镇政府不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

（二）事故现场应急处置情况

7时30分许，王某发现刘某正受伤后，立即把刘某正往外拖，并大声喊人帮忙，在拖出来一半时，边某海从制砖机南侧赶过来，两人协同将刘某正拖出，此时刘某正满脸是血，有呼吸、没有意识。当时现场发现刘某正底下垫着纸箱子，未发现携带维修工具，也没见有安全帽。王某使用纸巾按住刘某正伤口，边某海用编织袋垫到其头部底下，之后王某跑出厂房，在院内找到王某生告知事故情况，王某生赶到现场查看情况后，于7时40分拨打120急救电话，之后又于7时43分再次拨打电话催促。

（三）医疗救治和善后情况

7时55分许，120救护车到鑫宏盛旺公司后将刘某正拉往区人民医院救治，王某生和边某海陪同就医。后经区人民医院抢救无效于8月3日14时20分死亡。事后鑫宏盛旺公司积极开展善后及家属安抚工作，于9月11日与刘某正家属签订《工地伤亡赔偿协议》，约定赔偿金额126万元，死者尸体已火化并安葬。目前社情舆情平稳，无敏感情况发生。

（四）事故应急处置评估

该起事故中，涉事企业在事故发生后未第一时间上报事故情况，认定存在迟报行为。应急管理、相关部门和属地政府报告时效均正常，不存在迟报、瞒报、漏报、谎报。事故救援过程中，事故单位在事故发生后采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经事故调查组调查认定，刘某正违反《水泥砌砖成型机安全操作规程》，在未拉闸停机的情况下，擅自钻入制砖机油缸下方危险区域进行检维修作业，被往复运动的油缸击伤头部，造成颅脑损伤死亡。

（二）间接原因分析

1.鑫宏盛旺公司未对水泥砌砖成型机运动油缸存在的安全风险进行全面辨识，该行为违反《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第（二）项规定^¹。

2.鑫宏盛旺公司未针对水泥砌砖成型机运动油缸的安全风险，在其两侧加装安全防护装置，该行为违反《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第（五）项规定^²。

3.鑫宏盛旺公司为工人配备了符合标准的安全帽，工人刘某正在工作过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品, 该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定^³。

4.鑫宏盛旺公司未教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定^⁴。

5.鑫宏盛旺公司未在施工过程中有效监督工人按照使用规则正确佩戴安全帽，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定^⁵。

6.鑫宏盛旺公司法定代表人，负责公司全面工作。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故^⁶。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）刑事责任追究

刘某正，男，制砖机操作工，违反安全操作规程，在未拉闸停机的情况下，擅自钻入制砖机油缸下方危险区域进行检维修作业，被往复运动的油缸击伤头部，造成颅脑损伤死亡，对该起事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于刑事责任追究。

（二）事故相关单位和人员的行政处罚建议

1.鑫宏盛旺公司，未对水泥砌砖成型机运动油缸存在的安全风险进行全面辨识；未针对水泥砌砖成型机运动油缸的安全风险，在其两侧加装安全防护装置；未有效监督工人按照使用规则正确佩戴安全帽，对事故的发生负有管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款^⁷规定对其给予处罚。

2.陈某艳，鑫宏盛旺公司法定代表人，负责公司全面工作。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；作为主要负责人在事故发生后未及时、如实报告生产安全事故，认定存在迟报行为。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^⁸规定，对其处上一年入40%的罚款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款^⁹规定，对其处上一年年收入60%的罚款，合并给予其上一年年收入100%的行政处罚。

（三）事故相关公职人员的党纪政务处分及组织处理情况

周某，男，中共党员，邦均镇党委委员、副镇长，作为分管安全生产领导，对辖区的安全生产工作领导不力，落实安全生产监督管理责任不到位，对事故发生负有领导责任，建议由邦均镇党委对其进行约谈。

董某朋，男，中共党员，镇综合治理中心主任，作为负责工业企业安全生产工作科室负责人，落实安全生产监督管理责任不到位，安全检查督导不力，对事故发生负有领导责任，建议由邦均镇党委对其进行诫勉谈话处理。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位

鑫宏盛旺公司安全主体责任落实不到位，未针对危险设备、区域开展全面的风险辨识，未针对存在的风险采取有效的措施，加装安全防护装置，企业安全管理水平欠缺；工人在工作时基本上不佩戴公司发放的安全帽，也没有进行有效地督促落实，以及工人在发现设备存在故障时，不仅未按要求第一时间告知安全管理人员，还在未关停设备的情况下擅自进入危险区域开展检修工作，均说明企业现场安全管理不严格。同时该企业主要负责人对安全生产工作重视不够，基本交给安全管理人员负责，导致对公司安全管理底数不清，且在发生事故后未第一时间向有关部门报告，暴露出企业主要负责人安全责任意识淡薄。

（二）属地监管责任有待提升

邦均镇作为事故所在属地政府，履行属地监管职责不到位，未有效督促企业严格落实安全生产主体责任，对辖区内的企业监督检查不深入，安全生产压力传导不够；安全监管人员配备不足，风险辨识能力不强，导致安全监管不深不细；落实《关于进一步明确蓟州区邦均镇安全生产委员会成员及部门安全生产职责的通知》不实，部分领导干部和部门未严格按照要求履行安全生产监管职责。

六、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）强化企业主体责任落实

鑫宏盛旺公司要认真吸取事故教训并举一反三，严格落实企业安全主体责任，做好安全生产管理工作。要召开全体人员参加的警示教育大会，严格督促从业人员严格安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识；要全面开展风险辨识，采取有效措施进行防范，要实行问题隐患台账式管理，逐条落实责任人和整改时限，确保问题隐患整改到位；企业主要负责人要切实承担起安全生产第一责任人责任，积极参与企业安全管理工作，充分掌握企业安全管理现状，严格督促、检查本单位的安全生产工作落实，及时消除生产安全事故隐患，切实提升企业安全生产管理水平。

（二）增强属地安全管理职责

邦均镇要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任。要深刻汲取事故教训，在全镇范围内开展事故警示教育会，压实企业主体责任，增强企业安全意识。要严格落实《关于进一步明确蓟州区邦均镇安全生产委员会成员及部门安全生产职责的通知》要求，各领域积极开展安全宣讲、风险评估和安全检查等工作。镇党委、政府要对安全生产工作整体安排部署，加强安全管理人员队伍建设，严格开展安全检查，切实压实安全生产监管职责，保持属地安全稳定的良好环境。

（三）加强部门监督检查力度

区应急局要作为行业监管部门，要依法加大对建材行业监督检查力度，严格执法、持续高压，督促企业落实安全生产主体责任，增强企业落实主体责任内生动力。区工信局作为行业主管部门，要严格督导工业企业安全生产管理，结合行业规划、产业政策执行相关法律法规，加强建材行业安全生产工作，要坚持以案为鉴、举一反三、以案促改，从根本上消除事故隐患。

蓟州区人民政府“7·28”事故调查组

2025年9月19日