天津市蓟州区人民政府办公室关于转发蓟州区事业单位人员医疗补助办法的通知

各镇乡人民政府和街道办事处，各委、办、局，各直属单位：

区人力社保局、区财政局拟定的《蓟州区事业单位人员医疗补助办法》已经区人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

天津市蓟州区人民政府办公室

   2018年9月6日

（此件主动公开）

蓟州区事业单位人员医疗补助办法

区人力社保局 区财政局

为认真落实天津市事业单位医疗补助政策，切实保障事业单位工作人员医疗待遇水平，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》、《天津市公务员医疗补助办法》和《关于进一步完善事业单位医疗补助政策的通知》（津财社〔2008〕44号）精神，结合我区实际，制定本办法。

一、基本原则

确保事业单位医疗补助与天津市城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助政策相互衔接，使事业单位工作人员与机关公务员医疗待遇相一致。

二、适用范围

全额事业单位、差额事业单位、自收自支事业单位编制内的工作人员和退休人员（以下简称“事业单位人员”）。

三、运管模式

事业单位医疗补助采用政府购买服务方式，由区人力社保局会同区财政局委托中介机构，以竞争性磋商方式对事业单位医疗补助项目实施政府采购。中标后的商业保险公司具体经办事业单位医疗补助基金管理和报销服务，区人力社保局代区政府与商业保险公司签订《蓟州区事业单位团体补充医疗保险协议》，各参保单位与商业保险公司分别签订《保险合同》。

四、筹资标准

结合我区实际，参照其他区缴费基数，与商业保险公司磋商后，确定事业单位人员每人当年缴费标准，建立事业单位医疗补助基金。以后年度，根据参保人员年龄结构、在职及退休人员比例、医疗补助收支情况，提出调整筹资标准意见，报区政府审批后调整。

五、筹资渠道

全额事业单位、差额事业单位、自收自支事业单位医疗补助资金按现行财政负担政策，仍由原渠道解决。由财政补助的事业单位医疗补助资金纳入区财政预算，由区财政全额负担；非财政补助的事业单位医疗补助资金由单位自筹资金解决。由财政补助的事业单位医疗补助资金由区财政局按期统一划拨到商业保险公司；单位自筹资金缴纳事业单位医疗补助的，由各单位按要求缴到商业保险公司。

六、医保待遇

参加事业单位医疗补助人员，在一个年度内发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围内的医疗费用，按下列标准予以补助。

（一）门（急）诊医疗费补助。基本医疗保险起付标准以上至6500元以下的医疗费用，经基本医疗保险按规定比例报销后，再由事业单位医疗补助基金给予补助，其中：在职人员补助至80%；退休人员补助至90%。6500元以上至1万元以下符合报销范围的医疗费用，由事业单位医疗补助基金给予补助，其中：在职人员补助80%；退休人员补助90%。

（二）住院医疗费用补助（含门诊特殊病和社区家庭病床的医疗费用，下同）。基本医疗保险起付标准以上至15万元以下的医疗费用，由基本医疗保险按规定比例报销后，个人负担的医疗费用部分，再由事业单位医疗补助基金给予补助。其中，在职人员补助80%；退休人员补助90%。

（三）大额医疗费救助补助。15万元以上至35万元以下的住院医疗费用，由大额医疗费救助基金按规定比例报销后，个人负担的医疗费用部分，再由事业单位医疗补助基金给予补助。在职和退休人员均补助75%。超过35万元以上，符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用部分，由事业单位医疗补助基金给予补助，在职和退休人员均补助95%。

七、经办手续

（一）登记备案。参保首月，各单位须填写《蓟州区享受事业单位医疗补助人员名单》一式三份（附带电子版），报区人力社保局、区财政局和商业保险机构审批备案。各单位人员如发生增减变化，要及时按上述程序办理备案手续。

（二）缴费期限。事业单位医疗补助资金每年缴费两次。具体缴费时间为：每年1月31日之前缴纳上半年的医疗补助资金， 7月31日之前缴纳下半年的医疗补助资金。

（三）报销办法。事业单位医疗补助工作启动初期，暂实行个人垫付医疗费报销办法。个人垫付医疗费按季度报销，各单位将参保人员提供的报销材料统一交到商业保险公司，商业保险公司审核后，将报销的医疗补助费用通过单位支付给个人。各单位申报本年度医疗补助的时间为4月、7月、10月、次年1月，最迟在次年3月31日前申报，逾期不再受理。

商业保险公司要在定点医疗服务机构安装联网报销系统，尽快实现刷卡结算。

八、部门职责

1．区人力社保局负责事业单位医疗补助组织推动工作，做好医疗补助政策宣传，协调解决医疗补助报销过程中出现的各类问题。

2．区财政局负责将补助资金纳入年度预算，并按期将补助资金分两次拨付到商业保险公司。

3．区卫计委负责做好事业单位医疗补助相关工作。配合商业保险公司，对公立定点医院安装联网报销系统，做好公立定点医院的政策与经办培训。组织公立定点医院与商业保险公司签订《事业单位医疗补助定点医院服务协议》。

4．社会保险蓟州区分中心负责及时为各单位提供相应的支付审核单，即《天津市基本医疗保险垫付医疗费单家支付汇总表》（津社保医支字110号）以及110—1号和110—2号表原件或《天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单》（津社保医支字106号）原件。

5．各单位要明确一名政策业务熟练、责任心强的工作人员，具体负责本单位享受医疗补助人员信息登记备案、医疗费的收集汇总，和医疗补助费的拨付、发放等工作。

九、其他事项

1．天津市城镇职工基本医疗保险和医疗补助政策发生变化，本《办法》随之调整。

2．离休人员、一至六级残疾军人不参加事业单位人员医疗补助，仍按现规定享受医疗待遇。

3．享受事业单位医疗补助的人员，在享受职工基本医疗保险待遇、大额医疗费救助待遇和本办法规定的补助后，个人医疗费用负担仍有困难、影响本人基本生活的，可由所在单位按生活困难补助有关政策给予补助。

4．本《办法》由区人力社保局、区财政局、区卫计委、社会保险蓟州分中心负责解释，自2019年1月起执行。