关于印发《蓟县新型农村合作

医疗管理办法》的通知

各乡镇人民政府和街道办事处，各委、办、局，各直属单位：

《蓟县新型农村合作医疗管理办法》已经县人民政府领导同志同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

蓟县人民政府

  二00七年十月十八日

蓟县新型农村合作医疗管理办法

第一章 总则

第一条 为提高全县农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，推进社会主义新农村建设，维护社会稳定，根据《天津市新型农村合作医疗管理办法》和《关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作的意见》及相关配套文件，结合我县2007年新型农村合作医疗实际运转情况，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人和政府共同筹资，以大病统筹为主、兼顾受益面的农民医疗互助共济制度，是农村社会保障体系建设的重要组成部分。

第三条 新型农村合作医疗实行“县办县管”的管理体制，以乡镇为单位组织实施。

第四条 凡具有本县户口的农民均可自愿申请参加新型农村合作医疗，履行缴费义务，享有相应权利。

第五条 本办法适用于本县行政区域内，凡从事新型农村合作医疗管理以及与新型农村合作医疗有关的单位和个人。

第二章 组织管理

第六条 县新型农村合作医疗管理委员会，负责组织全县新型农村合作医疗制度的落实和管理、相关部门的协调、研究解决存在的问题，并定期向县人民政府汇报工作。管理委员会下设新型农村合作医疗管理办公室。

第七条 乡镇人民政府新型农村合作医疗管理委员会，负责领导、组织、协调本乡镇新型农村合作医疗工作，及时发现和解决工作中存在的问题。管理委员会下设办公室。

第八条 各行政村新型农村合作医疗推动小组，负责宣传、动员、组织村民参加新型农村合作医疗，按年度筹集农民个人缴纳资金，协助乡镇政府做好登记造册工作。

第九条 新型农村合作医疗管理委员会成员单位，积极参与，充分发挥各自的职能作用，团结协作，密切配合，为新型农村合作医疗开展提供保障。

第十条 蓟县新型农村合作医疗管理办公室委托蓟县人寿保险公司为经办机构。

第十一条 新型农村合作医疗管理办公室办公经费列入县财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

第三章 基金筹集

第十二条 新型农村合作医疗基金筹集标准为每人每年130元，其中市财政按全县参加合作医疗人数，每人每年补助55元；县财政按全县参加合作医疗人数，每人每年补助45元；个人每人每年缴纳30元。

五保户、低保户参加合作医疗的基金由民政部门协调解决。

经济条件较好的乡镇、村可适当分担个人筹资部分，鼓励各类企业及社会团体给予资金扶持。

第十三条 参加新型农村合作医疗以户为单位，家庭成员应全部参加（就读大学生、现役军人、离婚户口未迁出的除外），并按标准缴纳新型农村合作医疗自筹资金，遵守新型农村合作医疗的一切规章制度。

第十四条 单独立户的老年人（年满60周岁）参加新型农村合作医疗的，须列入其具有承受能力子女的家庭账户内（孤老户除外）。

第十五条 新型农村合作医疗以年度为周期，年度内不增不退。

第四章 基金管理

第十六条 新型农村合作医疗基金实行全县统筹，设定财务专户专账，专门核算合作医疗基金。财政部门在国有商业银行开设新型农村合作医疗基金收入专户，存入合作医疗全部资金；新型农村合作医疗管理办公室负责开设基金支出专户，接收“财政基金收入专户”拨入的专项基金，向经办机构核拨支出款项，并将存款利息转入财政基金收入专户。

第十七条 建立由新型农村合作医疗管理办公室、财政局、经办机构三家联合办公的一站式管理服务机构，按照“以收定支、保障适度”的原则，编制新型农村合作医疗基金年度预算、年终决算，报县新型农村合作医疗管理委员会和财政部门审批，并负责审核报销工作，保证资金安全。

第十八条 新型农村合作医疗基金以大病补偿为主，兼顾受益面。按年度分为风险储备金、家庭门诊帐户基金和住院统筹基金三部分。

(一)风险储备金。当年提取筹集基金总额3％，用于新型农村合作医疗基金总额亏损的补偿。当风险储备金达到基金总额的10％时不再提取。

(二)家庭门诊帐户基金。每人每年20元，以户为单位，用于支付家庭成员在定点医院门诊和经考核认证的社区卫生服务站（所）医药费用，亦可用于住院费用的个人负担部分，不能兑付现金，结余累存，超支不补。

(三)住院统筹基金。除去风险储备金和家庭门诊帐户基金后的所有资金均做为住院统筹基金,用于参合农民住院的医药费、门诊特病、门诊观察输液的报销。

第十九条 新农合办要定期向县管理委员会汇报资金收支和使用情况，并接受县管理委员会和监督委员会审查。

第五章 报销程序和方法

第二十条 参合人员在本县各定点医疗机构发生的住院医药费、门诊观察输液费用、门诊特病医药费用，实行即结即报；在县外医院发生的住院医药费到新农合结报中心报销。在县内定点医院发生的门诊费用实行就地核销；在卫生局审批的社区卫生服务站（所）发生的门诊费用到户口所在乡镇定点医院结报处核销。

第二十一条 合作医疗基金不能预支，患病住院的押金及费用由病人自己垫付，结账出院后方可申报补助。跨运转周期住院的病人，必须在本运转周期内结清医药费，并在下一周期继续参加合作医疗，方可在出院后享受补助。

第二十二条 参合人员因故迁居本县境外，户口也随之迁出的，在当年新农合运转周期内，仍可通过原居住地按县外报销比例申报医药费报销。参合人员户口在县内迁移的，享受同等的新农合政策。

第二十三条 参合人员在外地探亲、旅游、公出、打工期间突发疾病，需就地住院治疗的，必须到当地国办非营利性医院诊治，出院后15天内可持县外住院报销所需证件到新农合结报中心报销。

第二十四条 已参加商业保险又参合的农民，因病住院发生医药费时，须先到投保的保险公司申请理赔，然后持新型农村合作医疗报销所需凭证的复印件和保险公司证明到所在乡镇定点医院申请报销。

第二十五条 参合农民单病种费用在定额包干规定内的，按相应比例报销；因特殊并发症需要特殊检查治疗，经院方与患者协商同意并签字后，补足押金，所发生的费用按相应比例报销；无特殊并发症超出定额包干的费用由院方负责。

第二十六条 参合患者在县内就诊可自由选择医院；因病情需要转往县外医院治疗的，实行转诊制度，由县人民医院转出，转诊证明由院长或主管院长签字有效。

第二十七条 报（核）销时所需要的证件：

1、县内住院报销：合作医疗证、患者身份证或户口本、诊断证明、住院费用清单、住院费用收据等。意外伤害者，需病例复印件。

2、门诊观察输液报销：合作医疗证、患者身份证或户口本、诊断证明、观察输液登记表、门诊收据等。

3、门诊特病报销：合作医疗证、患者身份证或户口本、门诊特病卡、诊断证明、门诊收据等。

4、县外住院报销：合作医疗证、患者身份证或户口本、诊断证明、转诊证明、住院费用清单、住院费用收据、病例复印件等

5、住院分娩患者报销：除持有住院报销所需证件外，还需提供计生部门生育审批证明和定点医院医学出生证明。

6、门诊核销：合作医疗证、门诊收据等。

第六章 报销比例和范围

第二十八条 在定点医院住院的参合农民，医药费报销使用住院统筹基金，本着“分级报销、按段计算、累加支付、上线封顶”原则给予报销。县内乡镇级医院无起付线，县内县级医院住院报销起付线为200元，县外医院住院报销起付线为1000元。县内住院费用按照医院级别，分三段计算，累加支付报销金额；县外定点医院住院超出起付线符合报销条件的费用按20%比例报销；县外非定点医院住院超出起付线符合报销条件的费用按10%比例报销，年内累计报销金额的封顶线为2万元。各级医院分段报销比例如下：

各级医院住院费用分段报销比例（％）

注：城关镇农民在中医院就诊享受乡镇级报销政策。

第二十九条 各类自然发生的疾病，在定点医院住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、抢救费、住院费等均给予报销。

第三十条 因同一种疾病在县内县级医院住院，年度内报销时只扣一次200元起付线；因同一种疾病在县内医院又在县外医院治疗的，年度内报销时累计扣除起付线不超过1000元；年度内因不同疾病住院，报销时应按标准和要求重新计算起付线。

第三十一条 将尿毒症的透析治疗；恶性肿瘤放疗、化疗及镇痛治疗；器官移植的抗排斥反应治疗；系统性红斑狼疮；肝硬化；肺结核（痰菌阳性并由国家补贴全监化疗者除外）；精神病（国家给予免费治疗者除外）；结石体外震波碎石术等8种门诊特病在县内定点医院门诊治疗的费用纳入报销范畴，乡镇级医院无起付线，县级医院每年计算一次200元的起付线，报销比例均为40%，报销封顶线均为5000元。如再发生住院报销，报销金额累计相加，最高报销封顶线20000元。

第三十二条 将住院前24小时内的检查费、抢救治疗费用纳入报销范围，其费用与住院费用累加计算，按相应比例报销。

第三十三条 因急重症未来得及住院，在门诊抢救无效死亡的参合患者费用按住院报销比例给予报销。

第三十四条 下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销：

(一)住院期间发生的非医用材料费和与所患疾病不相符的治疗费、检查费、药品费。

(二)使用《蓟县新型农村合作医疗基本用药目录》以外药品及出院带药。

(三)住院陪护费、会诊费、高档病房及包间（每天只限一张标准床的费用纳入报销范围）、救护车费、取暖费、空调费等服务费。

(四)用血及血液制品所发生的一切费用。

(五)中期终止妊娠（病理性因素除外）、不符合计划生育政策的分娩（平产、剖宫产）、计划生育及治疗男女不育不孕症有关的医药费用。

(六)在人体内外安装、使用的诊断、治疗作用或可改善功能的人工制品费用，以及为安装这类制品时使用的辅助器材的费用。

(七)各类组织器官移植的组织源、器官源的费用。

(八)大型医用设备检查、治疗，包括单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、爱克司刀（Ｘ……刀）、伽玛刀（Υ……刀）、眼科准分子治疗仪、氩离子激光、正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT（超高速CT）

(九)整容、矫形、美体、美容、减肥、增胖、增高，以及口腔正畸、视力矫正等治疗生理性缺陷所发生的费用。

(十)无特殊并发症者，超出单病种定额包干的费用。

(十一)自杀、故意自伤、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、麻醉品成瘾症、服毒、交通肇事、工伤意外、民事纠纷及第三者责任等其他情形所发生的医药费用。

(十二)因医疗事故、纠纷、差错所发生的住院费用（已获报销的全部费用如数退还）。

(十三)县新型农村合作医疗管理办公室确定的其它不予报销的费用。

第三十五条 新型农村合作医疗使用的药品范围，执行《蓟县新农合用药目录》，诊疗项目及费用标准，执行《蓟县新农合诊疗目录》，参照《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》及物价标准。

第三十六条 县新农合办定期通过媒体向社会公布账目支出情况和享受报销5000元以上人员、报销金额情况，接受群众监督。

第七章 定点医疗机构和管理

第三十七条 新型农村合作医疗设立定点医疗机构，由县新型农村合作医疗管理办公室审核验收确认后向社会公布，并授牌。

第三十八条 定点医疗机构以县内定点医院（县级医院、乡镇医院、卫生院）为主，县外定点医院（综合医院和专科医院）为补充。经卫生局审核达标的社区卫生服务站（所）可以作为门诊就诊的定点医疗机构。新型农村合作医疗定点医院分以下三个级别：

(一)乡镇级：各乡镇医院、卫生院。

(二)县级：县人民医院、中医医院、妇幼保健院。

(三)县外：天津市总医院、天津市第一中心医院、天津市人民医院、天津市中医一附属医院、天津市环湖医院、天津市肿瘤医院、天津市骨科医院、天津市胸科医院、天津市中心妇产医院、天津市儿童医院、天津市口腔医院、天津市眼科医院、天津市传染病医院、天津市安定医院、中国人民武装警察部队医学院附属医院（天津武警医院）、中国人民解放军第254医院、北京协和医院、北京解放军总医院（301医院）、北京阜外医院。

第三十九条 定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，向社会公开服务承诺，公开医疗收费标准，公开药品价格，公示参合农民补偿情况，为参合农民提供良好服务。

第四十条 县内各定点医疗机构要加强医院管理，严格执行物价政策和有关规定。医疗资料如实输入微机，不准弄虚作假，不准多收、乱收费用。

第四十一条 严格执行新型农村合作医疗关于检查、用药方面有关规定，不准违规检查、用药。

第四十二条 要依法行医，不准超范围行医，不准截留病人，要按规定转诊危重病人及传染病人。

第四十三条 县新农合办要严格按《蓟县新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法（暂行）》的规定，加强对新农合定点医疗机构的监督管理，发现问题，及时纠正。

第八章 附 则

第四十四条 根据新型农村合作医疗实施情况，为确保参合农民利益，报销范围和报销比例可适当进行调整。

第四十五条 本办法自2008年1月1日起实施。《蓟县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（蓟政发〔2006〕75号）和《关于调整和补充蓟县新型农村合作医疗管理办法（试行）的通知》（蓟政发〔2007〕17号）同时废止。