2023年6月12日16时5分许，位于蓟州区白涧镇的天津市福华建筑材料制造有限公司（以下简称“福华公司”），生产二车间工人杨某金试机生产过程中，登上全自动砌块成型机（以下简称“制砖机”）排除故障时，自2.5米高的机器上不慎坠落摔伤，经区人民医院抢救无效于当日19时死亡。直接经济损失（不含事故罚款）90万元。

事故发生后，区领导高度重视，区委副书记、区长张建宇批示：“近期事故频发，请炳柱同志组织应急等部门专题研究，举一反三，吸取教训，强化各项措施落实，防范事故发生。”依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急局会同公安蓟州分局、区总工会、区工业和信息化局、白涧镇政府等部门组成福华公司“6·12”一般高处坠落事故（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组下设技术调查组和管理调查组开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，蓟州白涧福华公司“6·12”一般事故是一起因工人违规作业造成高处坠落的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

事故基本情况 

    （一）事故发生单位概况

福华公司成立于2006年9月21日，法定代表人为王某双，注册地址为天津市蓟州区白涧镇天平庄工业小区，注册资本100万元，统一社会信用代码为91120225792530439C，企业性质为民营企业，公司类型为有限责任公司（自然人独资）；所属行业为非金属矿物制品业；经营范围包括超细矿渣粉、水泥加工、销售，水泥制品、预制混凝土制造、销售。

    福华公司于2021年7月取得由天津海韵安全卫生评价监测有限公司出具的《安全现状评价报告》（APJ—（津）—008）。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.建筑情况

福华公司占地约30000平方米，分为两个车间，其中北面一车间为矿渣超细粉生产线和水泥磨粉生产线；东南侧二车间为透水砖生产线。涉事车间为二车间，车间主任李某军，安全员冯某庆。二车间为门式钢架厂房，建于2020年2月，占地约4000平方米，呈南北走向的矩形。生产工艺主要分为底料和面料两部分，面料和底料按照计量配料后分开预混、搅拌，通过输送带输送到制砖机，底料压制成型后，制砖机将面料压制在成型的底料上，最终压制成透水砖砖坯，砖坯在室内养护24小时后，利用叉车运至堆场自然养护，28天后形成成品砖，由汽车外运。

2.设施情况

涉事制砖机于2020年3月自天津市建丰液压机械有限公司采购，主要用于生产各种路面砖、砌块等多种混凝土制品，由主机、面料机、送板机、出砖机、液压站、电控柜、操纵台等7部分组成，高2.5米，占地约10平方米。设备故障一般由班组长杨某金负责检修。5月初，该制砖机出现故障，截至事发时，设备一直处于调试阶段。

（三）事故发生经过

2023年5月25日，白涧镇政府在开展重大事故隐患排查整治2023专项行动时，聘请安全专家李某丽同镇政府执法人员对该企业检查，发现福华公司存在员工检修机器过程中未佩戴安全帽等多项隐患，特别是二车间隐患较多，决定要求该厂停产整顿，复查合格后才可恢复生产，并下达执法文书。5月26日、6月2日、6月7日，白涧镇综合治理中心主任刘某全安排综合治理中心工作人员唐某海、张某帅、黄某城先后巡查该企业整改情况，均未发现生产情况。

6月12日中午，李某军安排杨某金下午进行试机操作。14时，杨某金和勤杂工赵某王到达二车间。杨某金站在车间西南角操作程序控制柜，赵某王负责驾驶叉车把试机生产出来的水泥砖垛运到车间东侧。16时3分，进料斗卡住，机器停止运行，杨某金从制砖机西侧徒手爬到机器顶部查看情况，并让赵某王拿一根直径3厘米、长1.46米的铁撬棍。16时5分，杨某金到制砖机顶端东侧，双腿迈开面朝南站立弯腰侧身用撬棍撬动进料斗东侧，使堵住的料块能进入料口，在撬动第二下时用力过猛致身体失衡右倾，自机器顶部坠落，其头部和背部先接触地面后，面朝上头朝东平躺在地上。

   （四）事故现场情况

    福华公司地处平原地区，周边无林场和林区，事故发生后未破坏事故现场，对周边环境无影响。

（五）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失90万元。

死者杨某金，男，58岁，群众，天津市蓟州区官庄镇联合村人，福华公司雇佣的农民临时工。

    二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业上报情况

2023年6月12日16时7分，福华公司工人赵某王向公司财务贾某忠报告；16时10分，贾某忠拨打120急救电话，并向公司二车间主任李某军电话报告；19时15分，李某军向白涧镇政府综合治理中心主任刘某全电话报告。

福华公司不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

2.属地政府上报情况

2023年6月12日19时19分，刘某全电话报告白涧镇党委委员、副镇长周某全；20时11分，周某全电话报告白涧镇党委书记钱某军；21时14分，刘某全向区应急局电话报告；22时35分，白涧镇政府书面报告区委、区政府和区应急局。

3.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

2023年6月12日21时14分，区应急局接白涧镇政府电话报告；21时42分，电话上报市应急局；22时11分，书面上报市应急局。

2023年6月12日16时10分，区120急救中心接贾某忠报告，立即向区卫生健康委报告。区卫生健康委未及时向有关部门报告。

该起事故区卫生健康委未及时向有关部门报告，其他各部门报告时效均正常，事故单位及其他政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。

（二）事故现场应急处置情况

16时5分，赵某王听到铁撬棍掉落声音，自车间北部上前查看情况，发现杨某金面朝上头朝东平躺在地上，无意识、喘着粗气、嘴里有声音发出，立即向贾某忠报告。16时8分，贾某忠和一车间工人到达事故现场。16时10分，贾某忠拨打120急救电话。16时19分，李某军到达现场。16时21分，120急救车到达现场。

（三）医疗救治和善后情况

    120急救车到达现场后，急救人员对杨某金进行检查后送往医院救治，李某军和贾某忠自行开车赶往医院，杨某金于19时经抢救无效死亡。福华公司积极安抚家属，于6月13日与杨某金家属签订《赔偿协议》，约定赔偿金额90万元，死者尸体已火化并安葬，社情舆情平稳，无敏感情况发生。

    （四）事故应急处置评估

    事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区卫生健康委未及时向有关部门报告，区委、区政府和其他部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在的问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查取证和法医鉴定，认定死者杨某金违规在2.5米高的机械上进行维修作业时，站在机械边缘使用撬棍撬动进料口，由于用力失衡导致身体倾倒坠落至水泥地面，致其重型颅脑损伤死亡是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检测和鉴定情况

6月19日，公安蓟州分局物证鉴定所出具《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴字〔2023〕00366号）检验意见，鼻腔、口腔出血，右侧额顶部可见3×0.2厘米缝合创口，右侧顶枕部可见3×0.1厘米缝合创口，其下可触及颅骨粉碎性骨折，左侧肋骨可触及多发性骨折。左足背部可见3×1厘米、2×1厘米挫擦伤，右足背步可见5×3厘米皮下淤血。天津市公安局物证鉴定所毒化检验报告（津公技鉴字[2023]第11704号）检验意见：心血中检出乙醇成分，含量为33.96米g/100米g。综合分析死亡原因为重型颅脑损伤死亡。

（三）其他可能因素排除

事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、实测，排除了人为破坏、地震、气象等可能导致高处坠落的因素，无社会舆情。

（四）间接原因分析

    1.杨某金酒后上岗，该行为违反了《福华公司车间生产安全规章制度》第一条规定。

    2.杨某金开展高处作业时，未佩戴和使用安全帽等劳动保护用品，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定。

    3.福华公司开展高处作业时，未开展全面危险因素分析，制定有针对性的安全防护措施，该行为违反了《天津市高处作业安全管理规定》第九条规定。

    4.福华公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；未按照安全生产风险分级管控制度采取高处作业防范措施；未教育和督促员工执行单位规章制度和安全操作规程；未督促员工佩戴和使用劳动防护用品。

5.王某双，作为福华公司的法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）福华公司

1.福华公司对从业人员安全生产教育和培训不到位；

2.福华公司未按照安全生产风险分级管控制度采取高处作业防范措施；

3.福华公司未教育和督促员工执行单位规章制度和安全操作规程；

4.福华公司未督促员工佩戴和使用劳动防护用品。

（二）白涧镇政府

白涧镇政府作为属地主管部门，虽然能积极落实属地监管责任，党委、政府也及时安排部署了国家、市、区相关安全生产要求，并在重大事故隐患排查整治2023专项行动中，聘请安全专家对福华公司开展安全检查，针对问题隐患采取相关措施，但对企业整改期间监督不到位，未发现其擅自试生产。

    五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）刑事责任追究

    死者杨某金违规在2.5米高的机械上进行维修作业时，站在机械边缘使用撬棍撬动进料口，由于用力失衡导致身体倾倒坠落至水泥地面，致其重型颅脑损伤死亡，涉嫌重大责任事故罪，因已死亡，免予追究。

    （二）事故相关公职人员的处理建议

    1.周某全，男，50岁，中共党员，白涧镇党委委员、副镇长，负责镇域内企业、商贸业等安全管理。对企业整改期间监督不力，未发现福华公司擅自试生产，建议白涧镇党委对其警示谈话。

    （三）事故单位和有关责任人员的处理建议

    1.福华公司，对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未按照安全生产风险分级管控制度采取高处作业防范措施；未教育和督促员工执行单位规章制度和安全操作规程；未督促员工佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以35万元人民币的罚款。

    2.王某双，男，43岁，中共党员，福华公司法定代表人、经理，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予2022年年收入5.88万元的40%即2.352万元人民币的罚款。

六、事故主要教训

（一）属地政府安全理念不牢，安全管理欠缺

白涧镇政府作为属地主管部门，虽然能积极落实属地监管责任，党委、政府也及时安排部署了国家、市、区相关安全生产要求，并在重大事故隐患排查整治2023专项行动中，聘请安全专家对福华公司进行了安全生产检查，针对问题隐患采取了停产整顿等相关措施，但对企业整改期间监督不到位，未发现其擅自试生产。这也反映出镇政府的安全风险意识不足，具体工作落实上还有所欠缺。 

    （二）事故单位安全意识淡薄，擅自组织复产

福华公司安全主体责任落实不到位，安全生产管理工作严重缺失，高处作业没有任何安全防护措施，未督促员工佩戴和使用劳动防护用品。主要负责人安全生产意识树得不牢，未严格履行安全职责，是事故发生的重要原因。安全教育培训不到位，从业人员缺少自我保护和安全防护意识，凭经验作业，导致事故发生。

七、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

1.福华公司要认真吸取事故教训并举一反三，严格落实企业安全主体责任，做好安全生产管理工作。要强化安全生产的统一协调、管理，特别是加强对高处作业等危险作业的全过程现场安全管理，及时发现并消除安全隐患；要健全安全教育培训机制，加强对从业人员安全教育培训的督促和管理，督促其严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高工人安全意识；对违章作业、冒险的，要立即制止，严肃处理；要及时消除存在的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

2.白涧镇政府要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任。要加强对辖区企业的巡查、检查，发现问题及时处理；发现违章高处作业等事故隐患和安全生产违法违规行为，及时责令整改或报有关部门查处，防范此类事故再次发生。

3.区卫生健康委要严格按照《蓟州区突发事件信息联动机制》要求，增强时效意识，优化突发事件信息报送审批流程；及时向区委、区政府和应急管理部门上报相关事故信息，确保信息沟通顺畅，避免贻误处置时机，导致事态扩大，造成严重影响。

                                   蓟州福华公司“6·12”一般

                                      高处坠落事故调查组 

                 2023年7月25日