天津市蓟州区人民政府
2019年12月3日星期二
2023年4月29日11时11分，北京盛宏顺达建筑工程有限公司农民临时工王某芹，在蓟州区别山镇窦庄子村的天津市蓟州区祖代种猪场项目4#楼5楼漏粪沟做防水时，不慎失足从漏粪口坠落至一楼排粪沟，经区人民医院抢救无效死亡。直接经济损失（不含事故罚款）115万元。
事故发生后，市、区领导高度重视。2023年4月29日，市委常委、常务副市长刘桂平同志批示：请市应急局会同市公安局查明原因。请蓟州区政府会同市食品集团妥处善后并压实安全生产责任。请市网信办关注舆情。区委书记贺亦农同志多次作出批示：请建宇、炳柱同志抓好桂平市长批示落实。请炳柱同志协调做好善后工作，并就防止高空作业事故进一步强化措施。区委副书记、区长张建宇同志批示：请安委办进一步加大工作力度，统筹安排全区安全生产工作，细化举措，紧盯要点，确保市领导要求落实到位。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急局会同公安蓟州分局、区总工会、区住房建设委、区农业农村委等部门组成天津市蓟州区祖代种猪场“4·29”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组下设技术调查组和管理调查组开展调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，蓟州别山祖代种猪场项目“4·29”一般事故是一起因工人违规作业造成高处坠落的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位：天津市蓟州区别山镇人民政府（以下简称别山镇政府）
法定代表人杨某国。注册地址为天津市蓟州区别山镇。统一社会信用代码为11120225000211051Q。
2.委托建设单位：天津农垦康嘉生态养殖有限公司（以下简称康嘉公司）
2008年5月12日成立，法定代表人王某战，注册地址为天津市西青区张家窝镇津静路24号，注册资本30000万元，统一社会信用代码911202246737379714，公司性质为国有企业，公司类型为有限责任公司(法人独资)。经营范围包括（1）生猪养殖、销售，生鲜肉初加工、销售，饲料销售，长白、大约克纯种猪及其杂交种猪养殖与销售，普通货运，道路货物专用运输（冷藏保鲜、罐式、集装箱）；（2）以下项目限分支机构经营：水产品及其他农副产品（种子除外）批发兼零售，食品、水果、蔬菜批发兼零售，日用百货、烟零售。
3.监理单位：深圳群伦项目管理有限公司（以下简称群伦公司）
2013年5月13日成立，法定代表人张某宏，注册地址为深圳市龙华区民治街道东方天德大厦1322，注册资本5000万元。统一社会信用代码为91440113068175368R；公司性质为私营企业；公司类型为有限责任公司。经营范围包括（1）一般经营项目：软件开发，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外），环保咨询服务，社会经济咨询服务，工程管理服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，水利相关咨询服务，信息技术咨询服务，社会稳定风险评估，园林绿化工程施工，企业管理咨询，企业形象策划，规划设计管理，招投标代理服务，工业工程设计服务，体育场地设施工程施工，单建式人防工程监理，土石方工程施工，金属门窗工程施工，财政资金项目预算绩效评价服务，政府采购代理服务，采购代理服务，普通机械设备安装服务，文物文化遗址保护服务，办公用品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；（2）许可经营项目：工程造价咨询业务，安全评价业务，建设工程勘察，对外承包工程，水利工程建设监理，国土空间规划编制，建设工程施工，建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设），建设工程监理，水运工程监理，公路工程监理，人防工程设计，文物保护工程监理，文物保护工程勘察，地质灾害治理工程监理，地质灾害治理工程勘查，文物保护工程施工，住宅室内装饰装修，地质灾害治理工程施工，建设工程设计，测绘服务，公路管理与养护，施工专业作业，特种设备安装改造修理，房地产咨询，资产评估，房地产评估。
群伦公司于2018年5月15日取得了由广东省住房和城乡建设委员会颁发的《工程监理资质证书》（证书编号：E244055366），资质等级为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级，有效期至2023年12月31日。
4.总包单位：天津市双发建筑工程有限公司（以下简称双发公司）
1994年6月2日成立，法定代表人潘某。注册地址为天津市河西区东江道南侧青林大厦3/4—1009—1013，注册资本5900万元，统一社会信用代码为91120103103365766U，公司性质为国有企业，公司类型为有限责任公司（法人独资）；经营范围包括房屋建筑工程，地基与基础工程，土石方工程，建筑装饰装修工程，预拌商品混凝土工程，钢结构工程，房屋租赁，五金交电、机械设备及配件、建筑材料、装饰材料批发兼零售，机械设备租赁，线路管道安装，输配电及控制设备租赁，家用电器及电子产品维修，消防设施工程，防水防腐保温工程，电力工程，市政公用工程，施工劳务（劳务派遣除外），环保工程。
双发公司于2021年5月10日取得了由天津市住房和建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D212024663），资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、电力工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级，有效期至2026年5月10日。双发公司取得了由天津市住房和建设委员会颁发的《安全生产许可证》（证书编号：津JZ安许证字〔2008〕CE0001775），有效期：2020年6月30日至2023年6月30日。
5.专业分包单位：天津市鑫通旺达地基基础工程有限公司（以下简称鑫通旺达公司）
2009年1月9日成立，法定代表人王某春，注册地址为天津市蓟县翠屏山澜商务中心A座103室，注册资本为8000万元，统一社会信用代码911202256818923739，公司性质为私营企业，公司类型为有限责任公司。经营范围包括（1）许可项目：各类工程建设活动，消防设施工程，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，住宅室内装饰装修，施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；（2）一般项目：土石方工程施工，金属门窗工程施工，园林绿化工程施工，建筑工程机械与设备租赁，水环境污染防治服务，建筑防水卷材产品销售，门窗销售，五金产品批发，建筑装饰材料销售，金属制品销售，防腐材料销售，保温材料销售，建筑材料销售，金属材料销售，电线、电缆经营，金属链条及其他金属制品销售，通讯设备销售，金属结构销售，模具销售，配电开关控制设备销售，智能输配电及控制设备销售，电气机械设备销售，电器辅件销售，电子元器件与机电组件设备销售，泵及真空设备销售。鑫通旺达公司于2021年5月27日由天津市住房和建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D212004287），资质类别及等级为地基基础工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级。有效期至2026年5月27日。鑫通旺达公司取得了天津市城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（津）JZ安许证字〔2015〕ZY0004416），有效期2021年1月22日至2024年1月22日。
6.劳务分包单位：北京盛宏顺达建筑工程有限公司（以下简称盛宏公司）
2022年9月14日成立，法定代表人张某武。注册地址为北京市延庆区延庆镇谷家营6地块2号楼2单元101—814号（集群注册）；注册资本9000万元，统一社会信用代码为91110119MABXB13GXY，公司性质为私营企业，公司类型为有限责任公司(自然人独资)。经营范围包括（1）许可项目：建设工程施工，施工专业作业，建设工程质量检测，建设工程设计，公路管理与养护，建设工程勘察，测绘服务，住宅室内装饰装修，建筑劳务分包，建筑物拆除作业（爆破作业除外），电气安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；（2）一般项目：对外承包工程，工程管理服务，工程造价咨询业务，土石方工程施工，园林绿化工程施工，城市绿化管理，市政设施管理，装卸搬运，住宅水电安装维护服务，建筑材料销售，建筑物清洁服务，图文设计制作，平面设计，金属结构制造，砼结构构件制造，劳务服务（不含劳务派遣）。盛宏公司于2022年10月9日由北京市住房和建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D311295332），资质类别及等级：施工劳务不分等级。有效期至2027年10月8日。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.建筑情况
蓟州区祖代种猪场项目4#楼养殖工艺设计为建设7层养殖层，每层4.2米，7层以上局部外加两层设备间，高12.5米，整个建筑共41.9米。1层设为2个单元，一个为后备母猪单元，一个为公猪单元；2—4楼为育肥层，5楼为保育层，6层为配怀层，7层为分娩层。
2.设施情况
5楼保育层设置3个饲养单元，每个饲养单元有2个漏粪沟（含漏粪口），漏粪沟深1.6米，各楼层漏粪口之间设有不锈钢下粪斗，下粪斗呈梯形漏斗形状，依次左右交替设置，不锈钢下粪斗垂直高度3.6米，顶部为3米×0.6米方形孔洞，底部为1.2米×0.6米方形孔洞，斜面坡度为63.425°角；事发时为5楼西侧第二个漏粪沟，临时工王某芹在该漏粪沟南端与漏粪口连接的边缘处准备裁剪多余防水材料时，不慎失足掉入5楼至4楼的下粪斗，又经各楼层下粪斗滑落至1楼排粪沟，坠落高度约17米。
3.项目情况
该项目为蓟州区困难村帮扶项目，位于别山镇窦庄子村北，使用困难村帮扶资金1.01亿元，占地13.5621公顷，建设猪舍2栋，洗车烘干房1栋、综合房1栋。2018年10月27日，依据《蓟州区新一轮结对帮扶困难村产业帮扶工作方案》（蓟州政办函〔2018〕44号），确定采取“1+1+N”模式（1个区级平台+1个销售终端+N个产业项目），决定成立帮扶工作领导小组，下设办公室，办公室设在原区农委，负责新一轮结对帮扶困难村产业帮扶工作的组织协调和督导推动。
2019年11月，区农业农村委作为项目主管部门同别山镇政府签订《天津市蓟州区新一轮结对帮扶困难村产业发展项目实施方案》，项目名称为蓟州区祖代种猪场项目。区农业农村委、市规划资源局蓟州分局、区生态环境局、区住房建设委、区畜牧中心等相关部门召开多轮次协调论证会，于12月19日确定使用别山镇窦庄子村北地块。区政府于12月19日给予项目批复（蓟州政函〔2019〕185号）。
2020年1月13日，区政府给予项目备案。4月9月，区农业农村委、别山镇、市规划资源局蓟州分局、区住房建设委、区政务服务办、区水务局、城投公司等部门召开项目工作会议，各部门一致认为该项目为农业项目，非建设工程类项目。7月22日，区农业农村委代区级平台同别山镇政府签订《蓟州区祖代种猪场产业帮扶项目、资金管理协议》，明确“蓟州区农业农村委为困难村产业项目牵头管理单位”。
4.合同签订情况
2020年1月21日，别山镇政府与康嘉公司签订《祖代种猪场合作协议》。合同规定：项目的设计、建设，甲方委托乙方负责，乙方可以根据后期生产经营需要有权自主选择第三方设计单位及施工单位，但属于甲方投资部分需以甲方名义进行招投标并签订相关合同。合同第六条第1款为安全条款。
2020年8月20日，别山镇政府与群伦公司签订《建设工程委托监理合同》。
2020年11月12日，别山镇政府与双发公司签订《天津市建设工程施工合同》（合同编号JF—2017—068）。合同《通用条款》第五条为安全条款。
2020年11月18日，双发公司组织专业分包招投标（招标编号：RWZB3—20235）；12月9日，鑫通旺达公司中标，双方签订《天津市蓟州区祖代种猪场项目装饰装修工程分包合同》（合同编号SF—JZZC—ZSZX—2020）和单独的《安全生产协议书》。
2023年4月13日，因2#、4#猪舍粪沟需铺设热塑性聚烯烃（TPO）防水卷材，鑫通旺达公司副经理贾某全安排公司现场经理李某华联系自然人李某才。李某才同李某华协商好价格后，找到盛宏公司法定代表人、总经理张某武，告知其在天津市蓟州区有一劳务工程，需使用盛宏公司户头走3%的税，张某武表示仅帮其走税不收取任何费用。4月17日，张某武通过微信将其公司营业执照、建筑业企业资质证书、基本存款账户信息等公司材料电子版提供给李某才，李某才将上述材料交至鑫通旺达公司查证。鑫通旺达公司查证后拟定《防水工程施工合同》，规定承包方式为包清工，承包范围为2#、4#猪舍粪沟TPO卷材防水劳务工程。4月18日下午，李某才到北京市昌平区小汤山镇找到张某武，张某武在《防水工程施工合同》上加盖公章。4月19日，李某才组织工人入场作业。
（三）事故发生经过
2023年4月19日，李某才带领11名工人到达项目工地，开始做项目4#楼粪沟防水施工。
4月28日，因施工进度较慢，李某才让现场工人李某清帮忙联系2名女性临时工加入施工队伍。4月29日7时许，王某芹（死者）和李某双到李某才处报到。李某才安排2人做开关水龙头、推运水泥砂浆等零活。10时30分许，王某芹和李某双做完零活，李某才安排2人到4#楼5楼西侧第二个下粪斗内裁剪高出的防水卷材（约5cm）。王某芹和李某双由东侧中间部位往南段开始作业，李某双在前面折印，王某芹负责裁剪。11时5分许，因不方便裁剪，王某芹要求从南段往北段裁剪，李振才同意。11时11分，李某双正蹲在粪沟南段东侧测量，王某芹从其身后走到排粪沟最南端漏粪口准备裁剪时，因漏粪口未采取防护措施，王某芹不慎失足掉入下粪斗。正在4楼西侧第二个粪沟南侧漏粪口抹灰作业的王某顺听见上面“叮咚”一声，抬头发现一人侧着身、头朝下、面朝北顺着下粪斗由上面滑落。王某芹沿下粪斗坠落至1楼排粪沟内，头朝西脸朝下趴在排粪沟里。
（四）事故现场情况
该项目位于蓟州区别山镇窦庄子村东北侧，属半山区半平原地区，事故发生后未破坏事故现场，对周边环境无影响。王某芹下坠位置位于4#楼五楼西侧第二个粪沟，距地面约17米。
（五）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。直接经济损失115万元。死者：王某芹，女，65岁，天津市蓟州区别山镇王杠庄村村民，盛宏公司雇佣的农民临时工。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
1.企业上报情况
4月29日11时21分，双发公司安全员邢某瑞向项目经理张某打电话报告；11时27分，张某向公司副总经理李某强电话报告情况，11时40分许，李某强向公司法定代表人潘某报告情况。
4月29日11时55分，群伦公司现场监理刘某旺向代总监王某东电话汇报；12时许，王某东向别山镇副镇长郝某国电话汇报情况。
4月29日11时15分，鑫通旺达公司现场负责人、项目经理李某华向公司副经理贾某全电话报告情况；11时41分，贾某全向公司法定代表人王某春电话报告情况。
4月29日11时13分，盛宏公司李某才向鑫通旺达公司李某光电话报告情况；20时26分，李某才向公司法定代表人张某武电话报告情况。
2.属地政府上报情况
4月29日12时43分，别山镇值班员李某金接区政府办电话通报；12时45分，李某金电话通知别山镇办公室负责人李某；12时48分，李某电话通知别山镇副镇长郝某国；12时55分，郝某国向别山镇镇长杨某国汇报；13时03分，杨某国向区应急局电话报告情况；14时30分，别山镇政府通过政务网向区政府书面报告情况；14时39分，别山镇政府通过政务网向区委书面报告情况。
3.应急部门上报情况
4月29日12时36分，区应急局接区政府电话通报；13时23分，电话上报市应急局；13时59分，书面上报市应急局。
该起事故各部门报告时效均正常，事故单位及政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，李某才立刻赶往4楼查看，王某顺也立即停止作业，同王某等10余名工人先后到达一楼坠落点。王某尝试通过王某芹衣服将其拽出，未果。王某顺利用王某芹腰带将其拉出排粪沟，并移至南侧泥土地上。王某芹眼睛紧闭，呼吸困难，脸部和口罩均布满鲜血，王某顺将王某芹口罩摘除。11时19分，鑫通旺达公司李某光拨通120急救电话。11时40分许，120急救人员到达事发现场，将王某芹送往蓟州区人民医院抢救。区应急局、公安蓟州分局和别山镇政府接报后分别赶赴现场开展应急处置和调查核实。
（三）医疗救治和善后情况
王某芹被送至区人民医院后，医护人员全力进行救治，13时11分，经急救医生确认其已无生命体征，宣布死亡。鑫通旺达公司积极安抚家属，于5月3日与王某芹家属签订《赔偿协议书》，赔偿金额115万元，王某芹家属出具《工地意外死亡家属谅解书》，死者尸体已火化并安葬，目前社会舆论平稳，无敏感情况发生。
（四）事故应急处置评估
事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，应急处置措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
王某芹在4#楼5楼西侧第二个粪沟南侧漏粪口准备剪裁多余防水材料时，冒险进入危险区域，不慎失足掉入5楼至4楼的下粪斗，又经各楼层下粪斗滑落至1楼排粪沟，致其重型颅脑损伤死亡是事故发生的直接原因。
（二）事故相关检测和鉴定情况
5月4日，公安蓟州分局物证鉴定所出具《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴自［2023］第00221号），检验意见：根据尸体检验结合案件调查，王某芹死亡原因为重型颅脑损伤死亡，高坠可以形成。
（三）其他可能因素排除
事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、实测，排除了人为破坏、地震、气象等可能导致高处坠落的因素，无社会舆情。
（四）事故的间接原因分析
1.鑫通旺达公司和盛宏公司均未对工人开展有针对性的安全教育培训；高处作业施工前，均未安排专人进行旁站式监护。
2.鑫通旺达公司安全生产统一协调、管理不到位；未及时督促整改存在的安全问题；未采取有效的防坠措施；未设置安全警示标志；未对从业人员进行安全交底。
3.盛宏公司未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）鑫通旺达公司
一是安全生产统一协调、管理不到位，未及时督促整改存在的安全问题[]；二是组织未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业[]；三是未在漏粪口临空一侧设置防护栏杆，未采取密目式安全立网和工具式栏板封闭措施[]；四是高处作业施工前，未安排专人进行旁站式监护，未对从业人员进行安全交底[]；五是未在有较大危险因素的场所设置安全警示标志[]。
（二）盛宏公司
一是高处作业施工前，未安排专人进行旁站式监护[]；二是未开展从业人员安全教育便组织开展作业[]；三是未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施[]。
（三）别山镇政府
作为工程建设单位，虽委托康嘉公司负责项目的设计、建设，但在施工期间对项目建设的施工过程安全监管不到位，未能督促相关企业及时消除生产安全事故隐患，负有属地管理责任。
（四）区农业农村委
作为项目牵头管理单位，未及时合理安排人员跟踪施工，施工情况掌握不清，未发现盛宏公司借用执照施工情况，安全生产组织协调、督导推动不力。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）刑事责任追究
王某芹在4#楼5楼西侧第二个粪沟南侧漏粪口准备剪裁多余防水材料时，冒险进入危险区域，不慎失足掉入5楼至4楼的下粪斗，又经各楼层下粪斗滑落至1楼排粪沟，致其重型颅脑损伤死亡，涉嫌重大责任事故罪，对事故发生负有直接责任，鉴其已死亡，免予追究。
（二）事故相关公职人员的处理建议
2.冯某龙，男，中共党员，行政编制，区农业农村委质监科教科副科长，主持农业管理科工作，负责农业生产、环保、政策性农业保险、耕地保护等涉及农业方面的工作。安全生产意识淡薄，对项目组织、推动、协调工作开展不力，督促企业履行安全管理职责不到位，对事故发生在履行项目牵头部门职责方面负有直接管理责任，建议对其诫勉谈话。
（三）事故单位和有关责任人员的处理建议
1.鑫通旺达公司，组织未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；安全生产统一协调、管理不到位，未及时督促整改存在的安全问题；未在有较大危险因素的场所设置安全警示标志，对事故发生负有管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项[]对其处以35万元人民币的罚款。
2.盛宏公司，未开展安全教育便组织人员作业，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故发生负有管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项[]对其处以35万元人民币的罚款。
3.王某春，鑫通旺达公司法定代表人、总经理，作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责[]，导致发生生产安全事故，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项[]给予王某春2022年年收入6万元的40%即2.4万元人民币的罚款。
4.张某武，盛宏公司法定代表人、总经理，作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责[]，导致发生生产安全事故，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项[]给予张某武2022年年收入2.18万元的40%即0.872万元人民币的罚款。
六、事故主要教训
（一）企业相关责任人责任履行不严，法治意识淡薄
涉事公司相关责任人法治意识淡薄，安全生产意识树得不牢，未严格履行岗位职责，是事故发生的重要原因。鑫通旺达公司项目副经理、总监等人未掌握技术交底、教育培训情况，现场项目经理对工人情况、工程防护措施、交底情况一概不知；盛宏公司主要负责人法治意识淡薄，违规出借营业执照，对其公司开展的劳务工程情况不清楚，未同工人签订合同、未组织教育培训便开展作业。事故教训表明，一些企业安全责任没有压紧压实，特别是第一责任人法治意识淡薄、责任落实不到位，个别企业安全生产主体责任虚化、弱化，没有将安全发展理念真正落实到位；企业第一责任人责任不履行、不落实，是企业违法违规行为屡禁不止、事故易发多发的重要原因之一。
（二）属地政府风险认识不足，督促指导不力
属地政府风险认识不足，推动隐患整改不到位是事故发生的原因之一。2022年7月以来，别山镇副镇长和乡村振兴办公室人员定期参与项目协调会议，对项目安全生产工作以提要求为主，未深入研判问题隐患，未采取有效措施推动隐患整改到位。2020年4月，习近平总书记对安全生产作出重要指示：“各级党委和政府务必把安全生产摆到重要位置，树牢安全发展理念，绝不能只重发展不顾安全，更不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义。要针对安全生产事故主要特点和突出问题，层层压实责任，狠抓整改落实，强化风险防控，从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故发生”。事故的发生，说明我区部分乡镇政府总揽安全生产全局、协调各方方面投入精力不够，对安全生产工作的领导不够有力，本地区安全生产工作还有薄弱环节，安全生产压力传导不够，基层工作人员风险辨识能力不强，推动隐患排查治理整改工作缺少强有力的手段。
（三）行业监管部门责任意识不强，监督管理不严
区农业农村委作为项目牵头管理单位，未全程跟踪项目建设，在前期委派一名人员负责项目进度、施工督导，后期该名同志意外离职后，一直未安排相关同志对接项目，造成管理漏洞。该委质监科教科副科长于2022年7月主持农业管理科工作后，仅参与过2次协调会议，未安排其他人员跟踪工程情况。党中央明确提出“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，负有行业领域管理职责的有关部门要将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容。这起事故暴露我区部分单位未承担起安全生产管理的职责，指导、检查和督促管理对象加强安全防范工作还存在薄弱环节。
七、防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：
（一）加强警示教育，强化问题隐患整改落实
各相关企业要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全主体责任，做好安全生产管理工作。鑫通旺达公司要召开各施工队伍、人员参与的警示教育大会通报事故情况；要实行问题隐患台账式管理，逐条落实责任人和整改时限，确保问题隐患整改到位；盛宏公司要强化依法管理，建立健全教育培训制度，加强对各类工程从业人员教育培训和管理，督促从业人员严格落实规章制度和操作规程，提高从业人员安全意识。
（二）守住安全底线，强化企业主体责任落实
涉事企业要强化企业主体责任落实，对本企业生产经营项目和场所外包外租（包括委托、合作等类似方式）、分包转包情况组织开展1次全面排查，对不符合法律法规规定的要坚决依法处理，坚决杜绝违法分包转包挂靠资质等违法违规行为；要将外包外租、分包转包等生产经营活动纳入本企业安全生产管理体系，加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的及时督促整改。企业负责人要强化红线意识、责任意识，坚决落实安全生产第一责任人职责；要进一步加强对《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的学习，增强学法用法工作的主动性，提升依法管理的能力和水平。
（三）严格检查督导，强化属地政府责任落实
属地政府要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任。要结合安全生产全链条排查整治活动，主动分析研判，强化重要节日、重大活动以及重要时段安全防范，把重大事故隐患排查整治专项行动贯穿于常态化安全生产隐患排查整治的全过程、全环节，对检查中发现的重大事故隐患，要责令企业立即排除，并上报政府有关部门，切实从根本上严控风险、消除隐患、解决问题。
（四）提升监管服务意识，强化行业监管责任落实
区农业农村委要明确专人对接项目，强化组织协调和督导推动，坚决避免事故发生。全区各有关单位要严格按照“三管三必须”要求，严格履行《中华人民共和国安全生产法》《天津市安全生产条例》和《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规赋予部门的权责，建立健全并落实安全生产权力清单和责任清单，发挥专业优势，加强对本行业领域专项行动“条”上的统筹部署。针对事故隐患，要督促企业制订整改方案，明确整改措施、责任人、整改时限以及临时管控措施，做到隐患排查不清楚不放过、问题整改不彻底不放过、整治效果不理想不放过，确保重大事故隐患动态清零。
蓟州别山祖代种猪场“4·29”
一般高处坠落事故调查组
2023年8月10日
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