蓟州礼明庄天津悦众新型建材制品有限公司

“7·17”一般物体打击事故调查报告

2024年7月17日13时30分许，位于礼明庄镇的天津悦众新型建材制品有限公司（以下简称“悦众建材公司”）在对降水井进行提升改造过程中，基坑侧壁两块浆土块坠落，造成一名工人受伤，经抢救无效死亡。直接经济损失共计85万元。

事故发生后,市、区领导高度重视,市委常委、常务副市长刘桂平批示：“请市应急局会同市公安局查明原因，严肃追责问责。请蓟州区政府妥处善后并进一步压紧压实自身和企业的安全生产责任。请市网信办关注舆情。”区委书记贺亦农批示：“请炳柱同志认真落实桂平市长批示要求，举一反三，进一步压紧压实安全生产责任。”区长张建宇批示：“请应急局会同礼明庄镇及相关部门认真落实市领导批示要求，查明原因，严肃追责。同时，要对全区安全生产工作再安排再部署，压紧压实各项责任，排查整治各类风险，讲各项工作举措切实落到实处。”

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，2024年7月25日，政府批复同意由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会、礼明庄镇政府等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委介入调查。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，蓟州礼明庄天津悦众新型建材制品有限公司“7·17”一般物体打击事故为一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关人员情况

悦众建材公司，2016年1月5日成立，法定代表人为张某红，负责日常工作经理为张某，注册资本为900万元，注册地址为天津市蓟州区礼明庄镇凉水泉村西500米，统一社会信用代码为91120225MA07A43836，公司类型为有限责任公司，企业规模为小型，所属行业为批发业。经营范围：蒸压加气混凝土砌块生产、销售；建筑材料（不含砂石料）、润滑油批发兼零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

赵某会，自然人，男，群众，身份证号：120225****3197，天津市蓟州区州河湾镇人，无营业执照及施工资质，承包悦众建材公司厂区内环保、绿化劳务及临时性小型劳务施工工程，无营业执照及施工资质。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.施工合同签订情况。

2023年2月，悦众建材公司同赵某会签订《劳务外包协议》，协议约定，赵某会承揽悦众建材公司厂区内环保、绿化劳务及临时性小型劳务施工项目，由赵某会上报出勤人员、天数，悦众建材公司支付劳务费，每人每天150元。厂区内小型劳务施工根据具体施工项目由双方临时协商，赵某会组织人员施工，材料费、机械费、辅助器具由悦众建材公司承担。2024年2月1日，双方续签协议。

2.降水井提升改造工程情况。

因原有降水井在外裸露，过车容易剐蹭，且排水泵经常出现故障，维修比较困难，悦众建材公司决定对原有降水井进行提升改造，将降水井上口降低至地表下，并在地表下利用水泥预制件搭建一个长2.3米、宽2.3米、深约2.8米的维修操作井，操作间顶部与地表相平，上方留有出入口，人员可利用爬梯进出。

2024年7月初，悦众建材公司经理张某向赵某会说明施工内容，并让其报价。后期赵某会只向张某电话报告工程费用，但并未提交报价单。之后张某和赵某会在原有降水井附近水泥路面组织工人画线切割确定施工位置。7月13日左右，赵某会私自调用挖掘机组织开挖作业，在老井西侧挖南北长约3米、东西长约5米的L形沟槽，用于铺设排水管，后又挖一个南北长2.5米、东西长3.5米、深2.7米的基坑（如图1），该基坑用于铺设维修井水泥预制件，基坑西侧为一缓坡，方便工人上下、进出作业。7月17日下午，赵某会组织程某伟、谢某付准备用水泥预制构件搭建维修井，水泥预制构件包括底座1座，中间预留井孔位；上盖1座；四周防护预制件2节，每节长2.3米、宽2.3米、高1.35米。

图1 维修井基坑

（三）事故经过及现场情况

2024年7月16日赵某会通知程某伟、谢某付17日到悦众建材公司降水井处施工作业，于17日13时10分许几人到降水井施工。到场后，赵某会先让程某伟、谢某付清整基坑底部，13时20分许，赵某会指挥吊车将预制件底座放入到基坑内，由于放置过程中预制件底座剐蹭基坑内壁，造成大量土石掉落至底座上，赵某会一直在基坑西侧指挥。当清理差不多时，程某伟从西侧土斜坡往上爬，谢某付在基坑内南侧偏西位置、头朝东弯着腰清理浮土，突然从基坑南侧壁偏西位置先后掉落两个浆土块（见图2），第一块（直径约40公分）砸中谢某付右小腿、第二块（直径约60公分）砸中其后背，被砸到后谢某付呈头朝东、两腿南北劈开、双手撑地、上身成蜷伏状态。

图2 坠落的浆土块

（四）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），截至2024年9月1日直接经济损失为85万元。

死者谢某付，男，55岁，天津市蓟州区下窝头镇台头村人，赵某会雇佣的勤杂工，具体工作内容由赵某会安排，工资和社保由悦众建材公司承担。

（五）其他情况

1.天气情况

7月15日至7月17日，蓟州区有持续降雨天气（如图3），持续降雨对维护井基坑侧壁浆土块脱落具有一定影响。

图3 蓟州区天气预报

2.防护措施情况

7月17日，工人程某伟、谢某付在维护井基坑内施工时，只佩戴了竹制安全帽，该安全帽为悦众建材公司配发，赵某会领取（见图4）。

图4 谢某付佩戴的安全帽

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业上报情况

悦众建材公司：7月17日13时32分，现场工人庞某拨打“120”急救电话；13时55分，庞某电话报告公司行政主管张某1，13时58分，张某1电话上报总经理张某；14时03分，张某电话报告公司法定代表人张某红；14时50分许，礼明庄镇、区应急局等相关部门先后到达现场。

涉事公司不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

2.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

7月17日14时23分，区应急局接区卫健委电话通报；14时52分，将事故情况电话上报市应急局。

7月17日14时25分，礼明庄镇公共安全办公室张某双接区应急局电话通报；14时30分，张某双电话报告镇党委委员、副镇长卜某梅；14时35分，卜某梅电话报告镇党委书记骆某青；14时38分，卜某梅电话报告镇长巩某生；16时42分，礼明庄镇将事故具体情况书面上报区委、区政府。

该起事故各部门报告时效均正常，应急管理部门及其他政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，赵某会、程某伟立即跳入坑内将砸中谢某付的浆土块推到基坑的北侧，期间赵某会呼喊谢某付，谢某付有回应。13时30分许，赵某会呼喊附近工人过来帮忙，并让工人拨打120，此时谢某付有呼吸心跳，但意识不清、鼻子出血、右小腿内侧流血，后期现场人员使用被褥将谢某付抬到基坑西侧地面上。13时43分120救护车到达现场，将谢某付拉至蓟州区人民医院救治，后经抢救无效死亡。

（三）医疗救治和善后情况

7月17日13时32分，120急救中心接报后，立刻派别山镇医院救护车赶往现场，13时43分救护车到达事发现场，医护人员对谢某付进行检查后，立即将谢某付送往区人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。事后悦众建材公司积极开展善后及家属安抚工作，于7月19日与谢某付家属签订《和解协议》，约定一次性赔偿85万元，家属并出具《谅解书》。截至目前社情舆情平稳，无敏感情况发生。

（四）事故应急处置评估

事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查取证，谢某付在清理维修井水泥预制底座上面的土块时，被维护井基坑南侧脱落的浆土块砸中，造成谢某付肺破裂、肝破裂致大失血死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）事故相关鉴定情况

8月1日，天津市公安局蓟州分局物证鉴定所提供《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴字〔2024〕第00534号），检验意见：根据尸体检验结合现场情况、案件调查，谢某付死亡原因为肺破裂、肝破裂致大失血死亡。

（三）间接原因分析

1.悦众建材公司在进行降水井改造时，未进行危害风险评估，未制定作业方案，该行为违反了《天津市安全生产条例》第二十七条规定¹。

2.悦众建材公司和包工头赵某会在施工前，未告知作业人员存在的危险因素、防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定²。

3.悦众建材公司将厂区内维修、改造等工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的自然人，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定³。

四、存在的主要问题

（一）有关单位和个人存在主要问题

1.悦众建材公司安全教育培训流于形式，赵某会2024年第2、4、6、7月份的培训考试均为同一张试卷，且赵某会不了解公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定⁴。

2.悦众建材公司未向降水井改造施工的工人提供符合国家标准或行业标准的安全帽，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定⁵。

3.悦众建材公司开展降水井改造提升未向属地政府预报告，违反了《蓟州区生产经营单位施工作业预报告制度》第一条、第二条规定⁶ 。

4.张某，男，中共党员，悦众建材公司总经理，负责公司全面工作，兼任公司白班安全员。安全生产第一责任人意识不强，实施安全生产教育和培训计划流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项的规定⁷；未向工人提供符合国家标准或行业标准的安全帽，未保证本单位安全生产投入的有效实施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）项的规定⁸；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时掌握厂区内工程项目施工情况，施工现场管理欠缺，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定⁹。

（二）属地管理责任

礼明庄镇政府作为属地管理部门，安全生产重视程度不够，属地责任压得不实，督促企业落实主体责任不到位，存在监管漏洞；安全生产工作领导不力，安全监管人员力量薄弱，相关科室人员构成混乱且变动频繁；落实区委、区政府工作要求存在形式主义，仅通过微信群转发“施工预报告”制度要求，未跟踪问效，其致使辖区内企业落实不力；安全生产工作不严肃不严谨，《礼明庄镇安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》于2024年5月6日印发，直到5月9日党委会才审议通过。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故单位和有关责任人员的处理建议

1.悦众建材公司在进行降水井改造时，未进行危害风险评估，未制定作业方案，未告知作业人员存在的危险因素、防范措施；将厂区内维修、改造等工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的自然人；安全教育培训流于形式；未向降水井改造施工的工人提供符合国家标准或行业标准的安全帽；开展降水井提升改造未向属地政府预报告，对事故的发生负有重要管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[10]的规定对其给予行政处罚。

2.张某，男，中共党员，悦众建材公司总经理，负责公司全面工作，兼任公司白班安全员。安全生产第一责任人意识不强，实施安全生产教育和培训计划流于形式；未向施工工人提供符合国家标准或行业标准的安全帽，未保证本单位安全生产投入的有效实施；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时掌握厂区内工程项目施工情况，施工现场管理欠缺，未及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[11]的规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

（二）事故相关公职人员的处理建议

1.陈某建，男，中共党员，现任洇溜镇党委副书记、政法委员（兼），2023年8月3日—2024年7月1日任礼明庄镇党委委员、副镇长，负责应急管理、安全生产等工作，分管公共安全办公室。在礼明庄镇任职期间，作为分管安全生产工作的副职，推动落实区安委办下发的“施工预报告”制度不深入，推动监管履职不到位，对事故发生负有领导责任，建议区安委办对其进行约谈。

2.张某双，男，中共党员，礼明庄镇公共安全办公室负责人。履行安全生产监管职责不到位，安全检查不实不细，未能发现赵某会施工队非法施工行为，镇域企业安全监管存在盲区，对事故发生负有监管责任，建议礼明庄镇党委给予其诫勉谈话处理。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任落实不严，安全管理存在漏洞。

悦众建材公司在企业安全管理过程中，重视生产作业的安全管理，忽视对于改建、扩建外围工程施工安全管理，将工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，未严格落实企业制定的施工审批、派工等制度，改造前也未认真开展风险评估、安全技术交底等工作。同时企业的安全教育培训也不深不实，对外来施工人员教育培训流于形式，未有针对性的开展教育培训，外来施工人员对公司的规章制度和操作规程不熟悉。安全生产投入不足，施工工人使用的为竹制安全帽，不符合施工要求和国家标准或行业标准。落实区政府关于安全生产工作部署不深入，但落实“施工预报告”制度有所欠缺，开展降水井提升改造施工，未及时向属地政府预报告。

（二）属地政府安全监管职责不到位。

作为属地管理部门，镇党委、政府研究安全生产工作不深入，落实区委、区政府关于安全生产工作部署存在形式主义，在收到区安委办下发的“施工预报告”制度后，仅在微信群内传达，未按照要求严格督促落实和跟踪问效。企业安全监管人员配备不合理，未按要求定编定岗，且人员变动频繁，导致安全监管人员力量薄弱，容易造成监管缺失。

七、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）坚持以人为本，夯实安全发展理念

礼明庄镇要切实把思想和行动统一到习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神上来，统一到党中央、国务院决策部署上来，统一到市委、市政府工作要求上来，不打折扣落实区委、区政府关于安全生产工作的各项安排部署。要深刻吸取事故教训，坚持举一反三，召开专题党委会议分析此次案例，在全镇范围内通报事故情况，开展警示教育。要坚决摒弃安全生产工作中的形式主义，切实把隐患排查治理摆在更加突出的位置，坚持检查排查全覆盖，确保无死角、无盲区；坚持问题整改跟踪问效，确保真整改、无漏项。要强化安全生产工作的领导力，捋顺内设科室职责，配齐、配强日常检查力量，强化基层工作人员队伍素质。严肃认真落实上级各项安排部署，严格落实“三检查三报告”“施工预报告”等制度，确保安全生产工作有令必行。

（二）落实安全生产主体责任，规范生产经营活动

全区各企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格依法依规从事生产经营活动。各企业应当将工程发包给具备相应资质条件的施工单位，开工前应当查明相关情况，组织制定施工方案。施工单位要严格按照施工方案进行施工，加强对施工现场的管理和对施工人员的安全教育培训，“小施工”项目在施工过程中要坚决杜绝“三违”行为。悦众建材公司要健全全员安全生产责任制，强化对企业内各班组的管理，要将外包外租、分包转包等生产经营活动纳入本企业安全生产管理体系，加强统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的及时督促整改。企业负责人要强化红线意识、责任意识，扛起安全生产第一责任人职责；重新梳理企业内部各类制度，制定一批符合企业发展实际的规章制度；要严格按照安全生产教育和培训计划开展各类从业人员教育，确保从业人员遵守规章制度和操作规程；要加大安全生产投入力度，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要强化现场管理，加大隐患排查治理力度，确保各班组、作业人员安全、有序作业。