天津市蓟州区人民政府
2019年12月3日星期二
蓟州开发区实丰液压机械公司“3•26”
一般机械伤害事故调查报告
起草日期：2025年4月20日
完成日期：2025年5月5日
目 录
（三）事故单位和有关责任人员的处理建议. .........................19
五、事故主要教训...............................................................................................................20
蓟州开发区实丰液压机械公司“3•26”
一般机械伤害事故调查报告
2025年3月26日13时26分，位于蓟州开发区的天津市实丰液压机械集团有限公司一名工人在调试激光切割机过程中，由于操作不当，导致切割机横梁移动将其撞倒并拖行数米，造成其当场死亡。直接经济损失共计158.389万元（不含事故罚款）。
事故发生后,市、区领导高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，2025年4月1日，区政府批复同意成立由区应急局、公安蓟州分局、区工业和信息化局、区总工会、开发区管委会等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委介入调查。区应急局副局长陈宝战同志担任事故调查组组长，主持事故调查组的工作。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，蓟州开发区实丰液压机械公司“3·26”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
1.天津市实丰液压机械集团有限公司（以下简称“实丰液压机械公司”）。1999年9月15日成立，法定代表人杨某峰，注册资本1800万，注册地址为天津市蓟州区经济开发区，统一社会信用代码为91120225718211181C，公司类型为有限责任公司，企业规模为小型，所属行业为通用设备制造业。经营范围为液压机、模具、液压配件制造、批发兼零售；五金、建材（不含砂石料）、钢材批发兼零售；金属表面热处理；普通货运。（涉及前置审批项目的，以批准件及经营时限为准。）
2.杨某峰，男，62岁，共产党员，大专学历，1999年出资成立实丰液压机械公司，系该公司的董事长，实际出资人，一直在位于宝坻区的天津市新实丰液压机械集团有限公司经营管理。2023年1月1日，任命实丰液压机械公司付某增为总经理，任期自2023年1月1日至2025年12月31日，任期3年。
3.付某增，男，48岁，群众，本科学历，2006年到实丰液压机械公司工作，目前任职总经理、现场负责人，取得了天津津安安全技术服务有限公司颁发的《安全生产主要负责人安全生产知识培训证书》，证书编号：津蓟AP2301110，发证日期：2024年4月1日，有效期：2024年4月1日至2027年3月，应复审日期：2025年4月前、2026年4月前。
4.吕某一，男，47岁，群众，小学学历，2000年到实丰液压机械公司工作，目前任职机电科科长、安全员，取得了天津津安安全技术服务有限公司颁发的《安全生产管理人员安全生产知识培训证书》，证书编号：津蓟AP2200435，发证日期：2024年4月1日，有效期：2024年4月1日至2027年3月，应复审日期：2025年4月前、2026年4月前。
5.孟某斌，2013年到实丰液压机械公司工作，2024年6月续签《劳动合同书》，明确孟某斌为下料车间的操作工，工资方式为按件计费。
（二）事故发生单位安全管理情况
下料车间始建于2002年，坐落在公司厂区东南角，为敞开式设计，东西长41.1米，南北宽30.8米，现有激光切割机一台、火焰切割机两台、天车一台、环保设备一套、激光切割机控制器电控柜一套，下料区内包含配电室、变压器等设施。车间内存储材料有Q235B、Q345B、65Mn、45#、42Crmo、304不锈钢等钢材。（见图1）
图1：下料车间布局图
2024年12月23日实丰液压机械公司与山东立为激光科技有限公司（以下简称“山东立为公司”）签订《设备销售合同》，实丰液压机械公司购买了1台山东立为公司生产的激光切割机，型号LV-F25120，合同总价345000元，山东立为公司收到预付款的次日开始生产，生产周期为30工作日。
激光切割机位于下料车间的中间偏东的位置，最下部分为废料小车，往上是刀条组成的平台，刀条为东西向成排设置，每排刀条之间的间距是0.077米，刀条平台两侧是床身（长14.8米、宽3.3米、高0.48米），床身上是东西向的横梁（长3.9米、宽0.56米、高0.2米），横梁和平台之间的间隙是0.14米，可南北移动，横梁上是X轴，激光切割头设置在X轴南侧底部位置，X轴可东西移动。（见图2）
图2：激光切割机
改装后的激光切割机：2024年3月中旬，因实丰液压机械公司用于生产水泥砖的模具具有一定的高度，为方便使用激光切割机测量模具数据，该公司将激光切割机北部刀条平台部分拆除，作为测量模具的平台（以下简称“模具平台”，南北长2.48米、宽2.78米、深0.7米），剩余南部的刀条平台作为拉板切割平台。（见图3）
图3：改装后激光切割机分布图
激光切割机操作工艺：
（1）固定切割材料：将需要切制的材料固定在激光切割机的工作台面上。
（2）调整设备参数：根据金属板材的材质及厚度，对设备的参数进行相应的调整。
（3）选择镜片与喷嘴：选择合适的镜片与喷嘴，并对其进行开机前的检查，检查其完好情况及清洁情况。
（4）开机：依次打开总电源、稳压器、机床总开关、气源、激光器、电脑和切割软件等。
（5）调节焦点：将切割头调到合适的焦点位置。
（6）检查及调整喷嘴居中：确保喷嘴位置正确，以便获得最佳切割效果。
（7）切割头传感器标定：进行切割头传感器的标定，以提高切割精度。
（8）选择切割气体：选择合适的切割气体并检查其喷出状态是否良好。
（9）尝试切割材料：尝试切割材料，材料切割好后检查切割端面是否光滑，并进行切割精度的校验，如果有误差便对设备参数进行相应的调整直至打样符合要求及可。
（10）编程与排版：进行工件图纸的编程并进行相应的排版，并导入设备切割系统。
（11）调整切割头位置：调整切割头的位置，开始切割。
（12）观察切割情况：操作过程中，工作人员需全程在场并仔细观察切割的情况，如有紧急情况需迅速反应，按下急停键。
（13）检查首件样品：对首件样品的切割质量和精度进行检查。
2025年1月22日，山东立为公司将激光切割机装车送往实丰液压机械公司，2月5日至15日，山东立为公司派售后部工程师徐某军到实丰液压机械公司进行安装、调试、培训，实丰液压机械公司指定孟某斌进行对接，并学习设备的调试和使用，培训结束后由孟某斌负责操作激光切割机。徐某军对孟某斌进行了6天的培训，主要是培训了激光切割机的操作、简单调试、保养和排版方面的内容。培训结束后，徐某军让孟某斌现场进行操作和调试，孟某斌能独立操作和生产，即视为考核通过。2月15日，双方签订《金属切割及安装调试服务验收单》，由徐某军和孟某斌共同签字确认。验收结束后实丰液压机械公司可使用该设备进行生产。
实丰液压机械公司在设备调试后制定了《激光切割机安全操作规程》（见图4）和《激光切割机的规章制度》。2020年公司安委会制定了《安全管理制度汇编》，并颁布实施。汇编包括涉及此次事故的制度有领导现场带班管理制度、风险评估和控制管理制度、设备设施安全管理制度、“三违”行为的管理制度等。
图4：安全操作规程
实丰液压机械公司有一批新砌块砖成型模具需要加工，但由于激光切割机激光点对砌块砖成型模具切割点对不准，3月25日开始，工作人员一直利用激光切割机对砌块砖成型模具进行切割点位调试。3月26日中午12时28分，孟某斌来到下料车间，独自对激光切割机进行调试，当时设备横梁停放在中间偏北的位置；12时51分06秒，孟某斌启动横梁向南侧移动，12时51分18秒，将横梁移至最南侧后就开始分析；13时许，安全员吕某一也赶到下料车间南侧指点工人修理旧棚子；13时04分，工人杨某1在热处理车间给技术科的闻某打电话让其到下料车间继续调试激光切割机，但由于闻某有工作脱不开身，就由科长杨某2代替前往，同时孟某斌也启动设备在南段进行切割测试；13时05分，质检员孙某林赶到激光切割机北侧查看；13时06分，技术科科长杨某2赶到现场；13时12分车间工人杨某1赶到现场，孟某斌等5人站在设备北侧研讨分析。
13时15分，孟某斌停止测试并将激光切割机自南向北移动至最北侧。停稳后，孟某斌进入到横梁南侧的模具平台内，蹲下身子校正激光切割头的坐标，其余几人站在外围一同查看。激光切割机的遥控器一直在孟某斌手里拿着。调试过程中，孟某斌利用手里的遥控器东西向的移动X轴进行校正。13时16分，质检员孙某林进入横梁南侧模具平台内查看，13时17分，孟某斌利用遥控器对横梁进行移动测试，停稳后几个人就进行商议，看如何能将设备调试好。13时24分，由于激光头有些偏，无法在模具板的四个角打孔，车间工人杨某1也进入模具平台同孟某斌和孙某林一起进行查看。杨某1进入后用盒尺测量激光头偏离的距离，量完后几人继续商议如何调整。孟某斌在模具平台内部最东侧，杨某1在中间偏西的位置，孙某林在最西侧，三人均面朝北，距横梁约1米多距离。13时25分57秒，横梁向南侧移动，孙某林感觉横梁速度有些快就转身爬到70厘米高的拉板切割平台上，并从西侧跳下，杨某1听到有人提醒后立刻跳到拉板切割平台上。 13时26分02秒，孟某斌往南移动时，手里操作着遥控器，但被拉板切割平台北沿绊倒，并被横梁撞倒在拉板切割平台上，然后孟某斌上半身在横梁的南侧，横梁顶着他的胯部在平台上铺设的钢板上拖行，后来又直接在刀条上拖行。当时杨某1站在横梁南侧一边向南移动，一边往外拽孟某斌的手臂，并喊“赶紧关电源”。13时26分05秒，吕某一由设备的西北角跑向东南角的电源处，26分11秒，吕某一关闭电源，同时，孟某斌被刀条刮住了无法移动，横梁也由孟某斌的胸部和头部上通过，最终孟某斌头朝南、脸朝东侧躺在刀条平台上。13时26分，孙某林拨打了120急救电话，吕某一也电话上报了办公室主任乔某亮，13时27分，杨某1和吕某一将孟某斌抬到刀条北侧铺设的铁板上平放着。13时39分，120急救人员赶到现场，对孟某斌进行了查看后，宣布孟某斌已无生命体征。公安、应急、开发区管委会等部门也陆续赶到现场。
操作工孟某斌被拉板切割平台北侧外沿绊倒后，又被激光切割机横梁顶着胯部在刀条上拖行约3米远，孟某斌头朝南、面朝东侧躺在拉板切割平台的刀条上，脑袋有血流出、左眼破裂，右侧肋部多条明显切割伤，人无意识处于昏迷状态（见图5）。拉板切割平台上的刀条因在拖拽孟某斌过程中，对刀条造成挤压，导致刀条弯曲变形（见图6）。
图5：人员位置（现场抢救移动后的位置）
图6：受挤压变形的刀条
事故造成1人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）》和《事故伤害损失工作日标准》（GB／T15499—1995），对事故的工作日损失情况统计如下（见表2-1）：
表2-1：伤亡人员情况
|
姓名 |
孟某斌 |
性别 |
男 |
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年龄 |
39 |
职务/工种 |
激光机操作工 |
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身份证号 |
7 |
文化程度 |
初中 |
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住址 |
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伤亡情况 |
死亡 |
损失工作日（D） |
6000 |
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86），事故的直接经济损失158.389万元（不含事故罚款）。
3月26日13时26分，机电科科长吕某一电话上报办公室主任乔某亮，质检员孙某林拨打了120急救电话；13时31分，乔某亮电话上报开发区管委会；13时47分，乔某亮电话上报公司总经理付某增；14时13分，付某增电话上报公司董事长杨某峰。
实丰液压机械公司不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。
13时31分，开发区管委会安全环保科（以下简称“安环科”）科长苏占福接实丰液压机械公司乔某亮电话报告；13时35分，苏占福电话上报负责开发区安全生产工作的天津鸿昇投资管理集团有限公司总经理徐海山；13时37分，徐海山将情况上报开发区党工委书记、主任张利勇；14时05分，开发区管委会上报区应急局。
3.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况
3月26日13时26分，120急救中心接警，14时09分区卫健委电话通报区应急局；13时41分，公安机关接到报警，14时05分，公安机关将情况通报区应急局。
3月26日14时05分，区应急局接开发区管委会电话；14时28分，电话上报市应急局；15时05分，书面上报市应急局。
该起事故各部门报告时效均正常，应急管理部门及其他政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。
13时26分02秒，孟某斌被横梁撞倒拖行，26分11秒，吕某一跑到电源开关处关闭设备电源，设备停止后，工人杨某1和吕某一将孟某斌由平台刀条处抬到平台北侧的铁板上平放着，同时质检员孙某林拨打了120急救电话。
3月26日13时39分，120急救人员赶到现场，经过近10分钟的现场救治，13时48分，医护人员宣布孟某斌无生命体征。事后实丰液压机械公司积极开展善后及家属安抚工作，于3月29日与孟某斌家属签订《一次性工亡赔偿协议》，约定赔偿金额158.389万元，死者尸体已火化并安葬。截止目前社情舆情平稳，无敏感情况发生。
事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和相关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在的问题。
经调查取证，操作工孟某斌等人在操控激光机调试砌块砖成型模具切割点时，由于操作不当，激光切割机横梁向南移动，导致孟某斌躲闪不及被拉板切割平台北侧外沿绊倒，并被激光切割机横梁在刀条上拖行，造成其创伤性休克死亡，是该起事故发生的直接原因。
4月10日，天津市公安局蓟州分局物证鉴定所提供《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴字〔2025〕第00200号），检验论证和意见：根据死者身体损伤特征，分析符合现场激光切割机挤压切割形成；根据死者尸体征象、损伤严重程度，结合案件调查，分析其死亡原因为创伤性休克所致。
1.实丰液压机械公司在使用新设备时，未对其安全风险进行辨识、评估，未采取相应的控制措施，该行为违反了公司《风险评估和控制管理制度》第4条中4.1款规定[1]。
2.实丰液压机械公司组织工人在使用激光切割机作业过程中，未及时发现并消除生产安全事故隐患，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定第二款规定[2]。
3.实丰液压机械公司工人在使用激光切割机作业过程中，违反操作规程，违规进入危险区域，且未佩戴安全帽和防护眼镜，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定[3]。
4.实丰液压机械公司未建立激光切割机维修检修和调试的安全操作规程，该行为违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第三条的规定[4]，
5.工人杨某12023年离岗，2025年再次入职，实丰液压机械公司未对其进行岗前教育和培训，该行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十七条的规定[5]。
6.实丰液压机械公司安全生产责任制不健全，未制定岗位操作工的的安全职责，该行为违反了《天津市安全生产条例》第十七条的规定[6]。
7.实丰液压机械公司未监督、教育从业人员正确穿戴劳动防护用品，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定[7]。
8.付某增，实丰液压机械公司总经理，负责公司全面工作。未健全本单位全员安全生产责任制[8]；未有效实施本单位安全生产教育和培训计划[9]；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患[10]。
9.吕某一，实丰液压机械公司安全员、机电科科长，负责现场安全管理工作。安全意识淡薄，未有效履行安全生产管理职责，未组织开展危险源辨识和评估[11]；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患[12]；未及时制止和纠正工人违反操作规程的行为[13]。
死者孟某斌擅自进入危险区域内违规作业，利用遥控器擅自启动设备，致使设备启动后无法关闭，将其撞倒拖行致死，对事故负有直接责任，鉴其已死亡，建议免予追究刑事责任。
1. 于学东，男，中共党员，中共天津市蓟州区经济开发区管理委员会综合服务中心党支部书记，开发区党工委委员、副主任、综合服务中心主任，作为包保实丰液压机械公司的二级副网格长，未有效履行职责，及时了解掌握企业情况，督促三级网格做好安全生产隐患排查治理等重点工作不力，对事故发生负有领导责任，建议开发区党工委给予警示谈话处理。
2.贝继东，男，中共党员，中共天津市蓟州区云岫园林公司支部委员会书记，天津鸿昇投资管理集团有限公司综合管理部部长，作为包保实丰液压机械公司的三级网格长，对企业开展隐患排查治理工作不力，对检查中发现的安全隐患未能严格落实盯守措施，直至隐患彻底消除，对事故的发生负有管理责任，建议开发区党工委给予诫勉谈话处理。
1.实丰液压机械公司，在使用新设备时，未对其安全风险进行辨识、评估；未建立激光切割机维修检修和调试的安全操作规程；未采取相应的控制措施，未及时发现并消除生产安全事故隐患；从业人员调整工作岗位一年以上重新上岗，未重新接受车间和班组级的安全培训；安全生产责任制不健全；未监督、教育从业人员正确穿戴劳动防护用品，对事故的发生负有管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[14]的规定，对其进行行政处罚。
2.付某增，实丰液压机械公司总经理，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全管理职责，未健全本单位全员安全生产责任制；未有效实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[15]规定，对其处上一年收入40%的罚款。
3.吕某一，男，群众，实丰液压机械公司安全员、机电科科长，负责现场安全管理工作。安全意识淡薄，未有效履行安全生产管理职责，未组织开展危险源辨识和评估；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未及时制止和纠正工人违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议实丰液压机械公司对其调离工作岗位，并对其进行内部处理。
（一）汲取教训不深刻，事故复盘整改不实不细
开发区管委会近几年事故频发，事故整改工作抓的不紧不实，针对安全风险分级管控和隐患排查治理存在盲区漏洞，对事故暴露出的问题举一反三排查整改不到位，一线人员业务能力不足问题一直未能得到有效解决，未有效督促企业落实安全风险辨识和隐患排查治理，企业未全面落实安全生产责任制，宣传教育培训欠缺，监督检查不深入。
（二）主体责任落实不到位，针对性实效性不强
从业人员是生产经营活动最直接的承担者，对从业人员进行教育和培训，控制人的不安全行为，对预防和减少事故极为重要。实丰液压机械公司每年均开展教育和培训，但实际工作中一些教育和培训的针对性、实效性仍然不强。形式上多采用理论授课等形式，实操实训占比较低，与运营生产实际结合不紧密，培训教育管理不严格，培训考核走过场。规章制度、操作规程和安全生产责任制不健全，可操作性差，未能及时有效的发现并消除设备的设计缺陷，未能制止工人违规作业，未督促从业人员正确穿戴劳动防护用品，现场管理人员履职不到位，新引进的设备未及时开展风险辨识并有针对性的制定相应的防范措施。
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：
区应急局、区工信局要全面深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，严格落实安全生产责任，深刻总结事故教训，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动。一是综合运用“四不两直”、明查暗访等手段深入推进精准严格执法，有效实施“双随机”抽查检查工作机制，对严重违法行为依法采取停产整顿、上限处罚、联合惩戒、“一案双罚”等手段，严厉打击各类违法违规行为；二是结合事故案例，认真查找安全监管工作中存在的短板和不足，制定并完善有针对性的事故防范措施，建立健全事故隐患排查机制，持续发力，狠抓落实.
开发区管委会作为属地管理部门，要进一步夯实属地管理责任，深刻总结事故教训，加强园区安全管理。一是认真查找安全监管工作中存在的短板和不足，制定并完善有针对性的事故防范措施，建立健全事故隐患排查机制，加强一线人员的安全教育培训，提高检查人员的业务能力和水平，持续发力，狠抓落实；二是举一反三，督导企业落实安全风险辨识，提高隐患排查整改的主动性、自觉性、专业性，真正把问题消除在萌芽状态。三是要组织召开安全生产大会，通报事故情况，通报事故情况，达到“一厂出事故，万厂受教育”，避免再次发生事故。
实丰液压机械公司要深刻吸取事故教训，树牢安全发展理念，切实扛起安全生产责任，把保安全生产的各项举措真正落下去。一是建立健全本单位的安全生产责任制、规章制度和操作规程，对不符合实际、笼统模糊、可操作性差的条款要健全完善。二是全面抓好安全生产责任制和各项规章制度的落实，现场安全管理人员要认真履行安全管理职责，及时发现并制止工人违反操作规程的行为，督促员工正确穿戴劳动防护用品，把安全发展理念贯穿到企业规划、建设、生产、经营全过程。三是全面开展风险排查和隐患治理，严格对照法律法规和标准规范要求，认真做好安全风险辨识，聚焦新设备安装、调试、生产运行和检维修等关键环节，提高风险隐患排查整改质量。四是在有针对性地加强从业人员安全教育和技能培训上下功夫，全面提升全员安全素养，确保一线作业人员懂工艺、懂设备、懂安全、懂应急，严禁违章指挥和违规作业的行为。五是通报事故情况，使员工受到安全教育，避免事故再次发生。
蓟州区人民政府“3·26”事故调查组
2025年5月16日
津公网安备12022502000073号
