蓟州东施古金福兴刀剪厂“7·17”一般

机械伤害事故调查报告

起草日期：2025年8月22日

完成日期：2025年8月25日

目 录

蓟州东施古金福兴刀剪厂“7.17”一般

机械伤害事故调查报告

2025年7月17日13时10分许，位于天津市蓟州区东施古镇韩家筏村的天津市蓟州区金福兴刀剪厂发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡，直接经济损失共计60万元（不含事故罚款）。

事故发生后,市、区领导高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，2025年7月23日，区政府批复同意成立由区应急局、公安蓟州分局、区总工会、区工业和信息化局、东施古镇政府等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委介入调查。区应急局副局长陈宝战同志担任事故调查组组长，主持事故调查组的工作。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，蓟州东施古金福兴刀剪厂“7•17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

天津市蓟州区金福兴刀剪厂（以下简称“金福兴刀剪厂”）经营者朱某深，成立日期为2005年04月20日，组成形式为个体经营，注册地址为天津市蓟州区东施古镇韩家筏村，统一社会信用代码为92120225L345901954，类型为个体工商户，所属行业为金属制品，经营范围为金属工具制造，金属工具销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。）

（二）事故发生单位安全管理情况

1.建筑情况

事故车间位于金福兴刀剪厂西南角厢房内，长13.4米、宽6米，外墙为砖混结构，东侧有木质框玻璃窗，南北有一1.2米砖体隔断，北侧隔间进门左侧一台热熔机、西侧一台弯箍机，南侧隔间中间位置一台双盘摩擦压力机、东南角一台打孔机。（见图1）

        图1：车间分布图

2.物料和设备情况

（1）剪刀物料情况。

此
                  图2：剪刀头、剪刀把图

 此次金福兴刀剪厂制作的剪刀共分为两部分，一部分为剪刀头、一部分为剪刀把，剪刀头和剪刀把均为50#钢质材料，于2024年11月购买的半成品，共4000件。（见图2）

（2）双盘摩擦压力机。

事故设备为朱某深2007年购买的二手双盘摩擦压力机，甘肃省轻工机械厂1979年9月制造，型号为J53-160A，公称压力160吨，滑块行程360毫米。设备高约3.3米、宽1.25米、厚0.45米。

双盘摩擦压力机是一种常见的机械设备，广泛应用于金属加工、冲压、模具制造等领域。工作原理基于摩擦力和压力的相互作用通过双盘的压力传递和摩擦来实现工件的加工。该机械由机架、主轴、传动系统、工作台等组成。机架是整个设备的支撑结构，主轴是用于传递力量的核心部件，传动系统通过电机或液压系统提供动力，工作台是放置工件的平台。在双盘摩擦压力机的工作过程中，首先将待加工的工件放置在工作台上。然后，通过传动系统提供的动力，主轴开始旋转。主轴上有两个盘状零件，分别为活动盘和固定盘。活动盘通过传动系统与主轴连接，可以随着主轴的旋转而转动;固定盘则通过机架固定保持静止不动。当主轴旋转时，活动盘与固定盘之间会产生摩擦力。这是因为活动盘上通常有摩擦片或摩擦带，与固定盘表面接触，从而形成摩擦力。同时，通过传动系统施加在活动盘上的压力也在增加。当摩擦力和压力达到一定数值时，工件开始受到压力的作用，加工过程开始。（见图3）

图
          3：双盘摩擦压力机

3.工艺流程

工艺流程：热熔对接-冲击压平-打孔-弯曲剪刀把-手工打磨-铆轴组装。

第一步使用高温热熔机器将剪刀头与剪刀把热熔连接；第二步使用双盘摩擦压力机将冷却后的剪刀头冲击压平，主要是为避免两个剪刀头在裁剪过程中吻合度不高；第三步使用打孔机在剪刀头与剪刀把连接处打孔，方便后期组装；第四步按照要求给剪刀把弯曲做造型；第五步使用砂轮机手工打磨剪刀头刀口；第六步将两个半成品通过铆轴进行组装。

4.制度、规程、方案和安全技术措施

金福兴刀剪厂未健全全员安全生产责任制、隐患排查治理制度和台账、设备使用与维护保养管理制度、摩擦压力机操作规程等。

（三）事故经过及现场情况

7月17日13时许，厂长朱某深和工人高某峰、孟某明在冲压、冲孔的车间干活。13时10分许，朱某深和高某峰在使用双盘摩擦压力机压平剪刀，朱某深准备将未压平的剪刀放到底模平台上时，发现滑块没有抬起来，朱某深就抬头看向对面的高某峰，发现高某峰站起后向南侧移动了一下后将上衣撩起来，高某峰左侧胸部有一个伤口并流着血，朱某深立即上前扶住高某峰并询问情况，同时将旁边的孟某明喊过来。高某峰倒在了其坐的凳子和冲压机之间的地面上，孟某明上前帮高某峰捂住胸部的伤口，朱某深出去找人。当时高某峰呼吸比较急促，没有发出任何声音。之后办公室的朱某海和工人刘某玲也来到现场，朱某海赶到后和孟某明一同照看。13时12分，朱某深拨打了120急救电话，并在门口等待救护车，13时22分，朱某深再次拨打电话催促120，13时24分，120赶到现场急救人员对高某峰进行查看后，将高某峰送往区人民医院救治。14时34分，高某峰经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

孟某明坐北朝南操作位于车间中间靠东的冲孔机给剪刀冲孔，高某峰和朱某深利用冲压机平整剪刀，高某峰在冲压机西侧面朝东坐着，利用冲压机的操作杆操作压力机滑块，朱某深在冲压机东侧面朝西坐着，负责将未压平的剪刀放到压力底模上。大概流程是朱某深先将剪刀放到压力底模上，高某峰将操作杆下压，滑块也就是压力机上模向下对放在底模上的剪刀进行冲压，之后高某峰上提操作杆，滑块也向上升起，朱某深将平整好的剪刀取出放到一旁，再放入未平整的剪刀，来回重复这个动作，一分钟大概能冲压30-40件。

（五）事故受害者工作情况

事故受害者高某峰自2018年就在金福兴刀剪厂工作，朱某深任命其为班组长，负责工作安排，约定每天130元计费。但彼此间无劳动合同，且金福兴刀剪厂没有生产需求时高某峰就回家务农或者去其他地方打零工。

（六）防护措施状况

高某峰在工作过程中未佩戴安全帽、防护手套等防护用品。

（七）人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员相关情况

事故造成1人死亡。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）》和《事故伤害损失工作日标准》（GB／T15499—1995），对事故的工作日损失情况统计如下（见表2-1）：

表2-1：伤亡人员情况

2.直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86），事故的直接经济损失60万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业上报情况

7月17日13时10分许，高某峰左侧胸部被剪刀插入后倾倒；13时12分朱某深拨打120急救电话；14时25分，朱某深拨打110报警电话。该起事故生产经营单位报告时效正常，企业不存在迟报、瞒报、漏报、谎报。

2.应急管理部门及负有安全生产监督管理职责的部门接报、上报及信息流转情况

14时25分，公安蓟州分局接警；14时34分，公安蓟州分局将情况反馈给东施古镇政府；15时13分，区应急局接东施古镇政府报告。16时28分，区应急局电话上报市应急局；17时，书面上报市应急局。该起事故各部门报告时效均正常，应急管理部门及其他政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。

3.属地政府的接报、上报情况

14时34分，东施古镇政府综合治理中心主任何某敏接东施古派出所民警吴某园电话反馈事故情况；14时40分，何某敏将情况上报镇长高某峰；14时45分，高某峰将情况报告给党委书记敬某雨，15时13分，东施古镇政府将情况上报区应急局。属地政府不存在迟报、瞒报、漏报、谎报等情况。

（二）事故现场应急处置情况

13时10分许，高某峰受伤后朱某深立即上前扶住高某峰，并将旁边的孟某明喊过来，高某峰倒在地上，孟某明捂住高某峰胸部的伤口，之后朱某海赶到现场一同照顾高某峰。13时12分朱某深拨打120急救电话。

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

    事故救援过程中，现场人员采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。相关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查取证，高某峰在操作双盘摩擦压力机时，位于底模上的剪刀头受压力机滑块向下冲击力影响，高速飞出并击中高某峰胸部，造成其心脏破裂致大失血死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）事故相关检测和鉴定情况

7月31日，天津市公安局蓟州分局物证鉴定所提供《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴字〔2025〕第00525号），检验论证和意见：死者左胸部创口具有创缘整齐，创腔深且无组织间桥，创壁光滑，创角一侧钝一侧锐等特点，分析符合单刃锐器刺击形成。结合病理资料、案件调查，高某峰死亡原因为心脏破裂致大失血死亡。

（三）间接原因分析

1.金福兴刀剪厂的全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款¹的规定。

2.金福兴刀剪厂未在具有事故隐患的压力冲击平台周边加装安全防护罩，未投入必需的资金确保现场具备安全生产条件，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款²的规定。

3.金福兴刀剪厂未建立安全风险分级管控制度，未对作业现场存在的安全风险进行全面辨识，未按照安全风险分级采取相应的管控措施。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款³的规定。

4.金福兴刀剪厂未向工人提供安全帽、防护手套等劳动防护用品，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定⁴。

5.东施古镇政府，未有效履行属地管理职责，未及时发现并消除企业存在的生产安全事故隐患；未督促企业建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程；未督促企业建立并落实安全风险分级管控，对作业现场存在的安全风险进行全面辨识；未督促企业投入必需的资金确保现场具备安全生产条件。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故相关公职人员的处理建议

事故调查组根据事故调查中发现的履职方面的问题线索，对相关人员提出以下处理建议。

何某敏，男，共产党员，东施古镇综合治理中心主任，具体负责东施古镇企业安全生产监督管理工作，监督检查不到位，未及时发现企业存在的安全生产隐患，未督促企业建立健全安全生产规章制度、操作规程和安全生产责任制，对事故发生负有管理责任，建议东施古镇党委给予诫勉谈话。

（二）事故单位的处理建议

金福兴刀剪厂未在具有事故隐患的压力冲击平台周边加装安全防护罩，未投入必需的资金确保现场具备安全生产条件；未对作业现场存在的安全风险进行全面辨识，未有效落实风险分级管控措施；未向工人提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；对事故的发生负有管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项5的规定对其给予行政处罚。

五、事故主要教训

该起事故发生在个体工商户，企业规模小、生产单一、风险因素较少，各单位在履行主体责任、属地管理责任和行业监管责任均由欠缺。企业要坚决履行企业主体责任，要强化对设备的安全性能要求，确保机器装备有必要的保护措施和安全装置，同时还要定期检查和维护，确保安全装置的功能正常；还要注重对员工的安全教育培训和技能提升，督促工人严格按照操作规程作业，提高员工的技术水平、操作能力和安全意识；更要加强事故预防的能力，定期进行安全风险评估，找出潜在的危险因素，并采取相应的措施加以消除。属地政府和行业监管部门要加强个体工商户安全监管，对监管企业要全覆盖，加大安全检查力度，指导企业消除事故隐患，切实提升个体工商户安全生产水平，有效避免事故发生。

六、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）提高思想认识，严格落实企业主体责任

金福兴刀剪厂尽管作为个体工商户，面临从业人员少、生产单一等特点，但要坚决克服麻痹大意思想，严格履行好企业主体责任。一是要将本次事故开展内部的警示教育活动，要求全体员工汲取事故教训，提高安全意识。二是主要负责人要切实履行安全生产管理职责，认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三是要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强和规范本单位的安全生产教育和培训工作，确保全体员工具备必要的安全生产知识和操作技能。四是要针对工艺流程、设备特性及作业环境，开展全面风险辨识分析与评估，完善风险清单并明确对应的管控措施，在具有较大危险因素的生产经营场所和设备设施显著位置处设置安全警示标识，并增设必要的安全防护措施。

（二）认真履行职责，压实属地管理责任

东施古镇政府要深刻吸取事故教训，深入贯彻执行安全生产十五条措施，强化属地管理责任落实。一是加大辖区内机加工企业的安全监管力度，主动加强监督检查工作频次，确保企业各项安全生产规章制度、操作规程落实到位，全链条压紧压实企业主体责任；二是加大企业的安全监管和帮扶指导力度，监督检查企业安全生产责任制履行、风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设以及作业人员安全培训教育情况；三是对监督检查发现的事故隐患和问题，要及时督促整改并上报区有关部门，强化安全生产属地管理责任落实。

（三）统筹安全全局，发挥行业监管职能

区应急管理局要加强各层级工矿商贸企业检查力度。在强化重点领域企业日常安全监管的同时，要加强对一般生产企业辅助生产、生产服务以及厂区内其他生产经营活动过程中的安全指导与服务。要督促属地有关部门加强巡查，必要时可会同相关单位或专家开展联合安全检查，压实监管职责。

  蓟州东施古金福兴刀剪厂“7·17”

一般机械伤害事故管理调查组

                                2025年8月25日