河南省建安防水防腐工程有限公司

“5·11”一般高处坠落事故调查报告

    2022年5月11日7时15分许，河南省建安防水防腐工程有限公司位于蓟州区渔阳镇青山溪语花园小区一施工工地发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失180万元（不含事故罚款）。

    事故发生后，市领导高度重视，常务副市长刘桂平同志作出批示“请蓟州区政府查明原因，妥处善后。请务必将安全生产责任落到实处”，区主要领导高度重视，几次作出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会、区住房建设委和文昌街道办等部门组成的河南省建安防水防腐工程有限公司“5·11”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查,并聘请天津市德安圣宝安全卫生评价监测有限公司的事故调查专家提供技术支持。

    调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

    （一）相关单位基本情况

    1.施工单位：河南省建安防水防腐工程有限公司（以下简称“建安公司”）

建安公司成立于1999年09月09日，法定代表人为王某，注册地址：林州市红旗渠大道中段1号总部大厦，注册资本10000万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91410100712647929P，经营范围：房屋建筑工程，市政公用工程，防水工程、防腐工程、保温工程，建筑装修装饰工程，钢结构工程，建筑机电安装工程，环保工程，特种工程；建筑修缮工程设计与施工，建筑加固工程，建筑渗漏防治施工，屋面防排水绿化设计与施工，建筑外墙外保温节能、装饰一体化设计与施工，建筑幕墙工程；园林绿化工程，园林与古建筑设计与施工，园林绿化养护管理，生态环境治理；地基与基础工程，体育场地设施工程，建筑智能化工程，建筑劳务分包；建筑物清洁服务，高空作业；工程咨询与管理，建筑工程技术开发、咨询、服务，电子信息技术；建筑材料、机电设备、建筑工程机械销售。该公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D341004156，有效期至2022年12月31日，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级。

    2.建设单位：天津福天物业管理有限公司（以下简称“福天公司”）

    福天公司成立于2011年9月28日，法定代表人为张某丽，主要负责人为李学武，注册地址：天津市蓟州区燕山东路与光明路交口处青山溪语花园会馆，注册资本50万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120225583259515R，经营范围：物业管理。

3.自然人樊某，男，汉族，家住天津市蓟州区同乐园小区。闫某涛联系的吊车车主。

4.自然人王某，男，汉族，家住蓟州区渔阳镇闯子岭村。樊某雇佣的吊车司机。

    5.自然人闫某涛，男，33岁，家住蓟州区泽丰明苑小区。施工现场负责人，负责外墙防水工作。

    6.自然人谢某新，男，52岁，家住蓟州区州河湾南园。施工现场负责人，负责道路维修工作。

    （二）工程项目基本情况

    2021年福天公司对青山溪语花园小区（该小区为多层住宅居民小区）巡查时发现部分楼局部存在外墙脱落情况，该小区居民多次拨打服务热线反映漏水问题。由于该小区没有业委会，2021年10月份福天公司向蓟州区人民政府文昌街道办事处青山溪语社区居民委员会（以下简称“青山溪语居委会”）申请维修。同时，福天公司联系以前为其施工的付某东组织该工程，付某东通过电话联系建安公司天津办事处孙某园，告知蓟州区青山溪语小区有防水和道路维修两个小工程，需要河南建安公司承接，具体由付某东组织实施，完工后按所开发票款的一定比例支付给建安公司作为管理费用。之后，付某东又联系谢某新和闫某涛告知二人自己有资质证照，可以承接青山溪语小区的维修工程并让他们二人组织工人做好准备，按五工加一工方式结算工资，他们二人去不去施工现场付某东都按天支付工资，赚钱了还会给他们分红，并且维修所需材料均在闫某涛和谢某新儿子谢某涛合伙经营的天津英伦装饰装修工程有限公司购买。

    2022年4月10日，建安公司向福天公司提交《青山溪语花园3号楼等外墙防水维修工程施工方案》，4月11日青山溪语居委会到福天公司会议室召开《关于青山溪语花园3号楼1门等外墙防水维修工程申请使用房屋应急解危专项维修资金》会议，会议通过并同意委托福天公司进行申请应急解危专项维修资金的相关工作和聘请具有防水防腐保温工程专业承包壹级资质的建安公司进行维修等4项工作。4月20日青山溪语居委会作出书面批复，同意福天公司申报的关于已出保修期的青山溪语花园项目3号楼1门等外墙房屋应急解危专项维修资金使用方案，并同福天公司签订委托书，委托福天公司代为办理房屋应急解危专项资金使用申请手续。4月20日福天公司向天津市蓟州区住房和建设委员会（以下简称“区住房建设委”）提交《房屋应急解危专项资金使用申请表》申请236908.4元的应急资金，区住房建设委派人到维修点位现场查验后，于4月22日予以批复同意。

    2022年5月7日付某东通过邮寄的方式将与福天公司签订的《青山溪语花园3号楼1门等外墙防水维修工程》小型建设工程施工合同和《青山溪语花园局部道路维修工程》小型建设工程施工合同邮寄给孙某园（付某东将两个合同的乙方驻工地代表均填写的是闫某涛），建安公司加盖公章后再寄回给付某东，并由付某东代表建安公司参与该工程，为项目具体负责人。工程款到账建安公司按开票额的百分比提取完管理费后再将剩余的钱打到付某东名下的农行账户。

    二、事故经过及救援情况

    （一）事故经过

    2022年4月底，谢某新和付某东给闫某涛打电话说5月7日让闫某涛找工人到青山溪语花园小区进行防水施工。5月6日闫某涛联系闫某亮和王某飞让他们5月7日到青山溪语花园小区干活，并联系吊车车主樊某说需要雇佣樊某的吊车及提升吊篮，用于将工人送至外墙高处做防水，樊某当天查看现场后，电话通知吊车司机王某于7日早上到青山溪语花园小区干活。

    5月7日，吊车司机王某开吊车来到青山溪语花园小区，闫某涛也带领闫某亮和王某飞来到现场开始给小区楼房外墙做防水。9日上午吊车移动过程中因青山溪语小区内道路狭窄，无法挂吊篮通行，闫某亮和王某飞就配合王某将吊篮卸载在吊车平板上，到达新的工作地点后，由王某操作吊车吊臂，并指挥闫某亮和王某飞将吊篮重新安装到吊臂顶部，两人插上保险销后进入吊篮继续做防水，吊篮自9日安装完后一直在吊臂上挂着没卸下来。

    5月11日7时前，王某、闫某亮和王某飞来到青山溪语花园小区4号楼3单元西侧，王某启动热车后，让闫某亮和王某飞准备好施工材料并系上安全带，然后就开始往上提升吊篮，送至4楼和3楼之间的工作点位时，王某将车熄火，闫某亮和王某飞站在吊篮内开始刷防水涂料。7时15分，吊篮突然由吊车臂脱落，吊篮上的闫某亮、王某飞也一同坠落至地面，掉落高度约11米。

    （二）应急救援情况

    1.应急救援情况

    7时15分，施工现场的王某和谢某涛发现吊篮脱落同闫某亮和王某飞一同坠落至地面后，立即上前查看情况，发现两人昏迷，王某、谢某涛先后拨打120急救电话，7时25分许两辆120救护车先后赶到现场将伤者拉至区人民医院进行抢救。7时30分，王某拨打110报警电话。闫某亮和王某飞经区人民医院抢救无效于8时30分左右先后死亡。区政府办于8时15分许，接区110指挥中心电话报告基本情况，并于8时40分电话通知区应急局进行调查核实。区应急局接报后立即电话通知文昌街道办，并赶赴事故现场进行调查核实，8时50分区住房建设委接到通知后赶赴现场。

    2.应急救援评估

    事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

闫某亮：男，29岁，农民临时工，户籍地：河南省项城市贾岭镇闫梅村5号院。

王某飞：男，34岁，农民临时工，户籍地：河南省项城市贾岭镇苏阁村。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为180万元人民币。

四、事故原因和性质

事故调查组对建安公司“5·11”一般高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因。

（一）直接原因

    王某组织安装吊篮时未使用与吊篮匹配的保险销，该保险销防脱帽直径小于吊臂上连接部位开孔的直径，导致吊篮脱销坠落是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.建安公司未对施工人员进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。

2.建安公司未实行危险作业企业内部审批制度，违反了《天津市安全生产条例》第二十七条第一款第（1）项的规定。

3.建安公司主要负责人王某未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（5）项的规定。

4.青山溪语居委会作为该工程的委托单位，履行安全生产主体责任不到位，相关工作人员履行安全生产职责不力。

（三）事故性质

经事故调查组认定，建安公司“5·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    （一）司法机关处理的有关责任人

    王某，樊某雇佣的吊车司机，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其立案调查。

 樊某，吊车车主，涉嫌重大责任事故罪，公安机关已对其立案调查。

    （二）对行政责任人员及单位的处理

    1.陶某，男，50岁，行政编制，蓟州区文昌街道办事处四级调研员，分管青山溪语居委会期间，未积极督促该居委会履行安全生产监管职责,对事故负有领导责任，建议中共蓟州区文昌街道党工委主要负责人对其进行批评教育，并及时将处理情况向区纪委监委反馈。

    2.王某,男，36岁，社区工作者，青山溪语居委会党支部书记、主任。作为居委会主要负责人，未认真按照“党政同责、一岗双责”的要求,对《青山溪语花园小区部分住宅楼外墙防水维修工程》安全检查不到位，对事故负有间接责任，建议对其给予政务警告处分。

    3.匡某军，男，56岁，行政编制，区住房和建设委副主任,作为分管区住房和建设工程服务中心的副职领导，未有效督促该中心认真落实“谁主管、谁监管”原则进行事中事后监管，对事故负有领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

    4.张某强，男，37岁，事业编制，区住房和建设工程服务中心副主任（该中心主任王建新2021年7月任职以来一直脱产在罗庄子镇从事帮扶包村工作）,作为负责房屋专项维修资金使用备案工作的副主任，未按照《天津市人民政府关于加强和规范事中事后监管的实施意见》（津政发〔2020〕17号）的规定对该项目落实“谁主管、谁监管”的原则进行事中事后监管，对事故负有间接责任，建议对其给予政务警告处分。

    5.付某东，男，50岁，事业编制，区住房和建设委公产房服务中心科员，调查中发现付某东身为公职人员私自参与工程，涉嫌违纪，建议区住房建设委党委和派驻纪检组对其进行调查处理。

    （三）对相关责任人员和单位给予处理的建议

1.王某，建安公司法定代表人，未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予王某2021年年收入4.2万元的40%即1.68万元人民币的罚款。

2.建安公司未对施工人员进行安全教育和培训，未实行危险作业企业内部审批制度，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以90万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

1.建安公司要认真吸取事故教训并举一反三，做好安全生产管理工作。一是加强安全教育培训，建立档案。二是现场安全管理要到位，不仅要指派专业人员到现场监管且现场安全管理人员要尽职尽责。三是要认真对公司所有施工现场进行安全生产监督检查，及时发现安全隐患并予以消除，对违章指挥、违章作业的，要立即制止，严肃处理。四是召开安全会议，通报事故情况，举一反三，使全体员工吸取教训，受到安全教育。

2.文昌街道办要牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任。要结合自身实际，立即制定安全生产专项检查整治方案，加强对社区内维修工程的安全检查，对施工现场存在的安全隐患进行排查，督促有关单位严格落实各自的安全生产主体责任。

3.区住房建设委要深刻吸取事故教训，按照《天津市人民政府关于加强和规范事中事后监管的实施意见》（津政发〔2020〕17号）的规定落实“谁主管、谁监管”的原则对使用房屋应急解危专项资金的维修工程进行事中事后监管，同时举一反三，对全区在建施工工地的流动式起重设备开展安全大检查，组织施工单位召开安全生产大会，通报事故情况，吸取事故教训，防止重复发生类似事故，确保安全。

                天津市蓟州区人民政府

          “5·11”一般高处坠落事故调查组

                  2022年06月22日