嘉创典通（天津）装饰工程有限公司“8·24”

一般物体打击事故调查报告

2022年8月24日15时42分，位于天津市蓟州区经济开发区的嘉创典通（天津）装饰工程有限公司（以下简称“嘉创典通”）装车过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）180万元。

事故发生后,市领导高度重视,常务副市长刘桂平同志作出批示“请市公安局、市应急局速查明原因，请蓟州区政府妥处善后，要采取有力措施压实企业安全生产责任。”区主要领导高度重视，也作出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急局会同公安蓟州分局、区总工会、区工业和信息化局、开发区管委会等部门组成嘉创典通（天津）装饰工程有限公司“8·24”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

    （一）事故单位情况

嘉创典通（天津）装饰工程有限公司（以下简称“嘉创典通公司”）成立于2015年12月24日，法定代表人为潘某，主要负责人为夏某，注册地址：天津市蓟县天津专用汽车产业园东昌路东侧、澜河街南侧，注册资本2500万元，统一社会信用代码：91120225MA07850273，业务范围：建筑装饰工程、园林绿化工程设计、施工；图文设计制作；市场营销策划、企业形象策划、舞台艺术造型策划；商品展览展示；展柜制作；商务信息咨询（不含金融、借贷、证券、期贷、投资咨询）；办公设备租赁；机械设备、五金交电、电子产品、日用百货、木制品、家具、金属制品、建材（不含砂石料）、化工产品及原料（不含危险化学品）批发兼零售；普通货运。该公司持有天津市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（津）JZ安许证字［2019］ZE0007652，许可范围：建筑施工，有效期：2022年04月17日至2025年04月17日。

（二）事发车间、车辆和倾倒物料情况

事发车间为长50米，宽40米，高8.9米的标准钢结构厂房，装载场地较为宽敞，通风、采光、照明良好。

运输车辆为辽宁牌半挂运输车，车牌号为辽ACD339，挂车号码为辽M0279，车厢长13米，车宽为2.5米,车厢底距地面1.2米，车厢两侧护栏距车厢底为2米，整体车高为3.2米。

倾倒的板材由方钢管和密度板组装而成，每块板材重约60kg，长4.9米，宽2.5米，厚3厘米左右。    

二、事故经过及救援情况

    （一）事故经过

2022年8月22日，嘉创典通公司生产一部项目经理方某联系亚峰物流（北京）有限公司，通知其于8月24日到厂装车，将百年灵公司订制的展台运送至沈阳。

8月24日上午，方某在早会上安排项目一部木工组准备装车。货车（辽ACD339/辽MQ279挂半挂运输车，车厢长13米，车宽2.5米，车厢底距地面1.2米，车厢两侧护栏距车厢底为2米，整体车高为3.2米）于中午12时许到嘉创典通公司车间外等候。

14时许，货车由车间北侧大门倒入车间内。15时许公司工人开始装车。乔某龙、曾某、李某清、方某、孙某勇等工人负责往车上抬展柜，肖某峰、尹某涛、郭某林、张某静4人在车上负责整理摆放，司机不负责装车。15时30分，质检员戴某升来到现场，站在车头右侧距车身5、6米远的位置，主要负责查验装车清单、装货完成后给货车开具出门条等工作。

15时42分，货车的前半部分即将装完，已装好板材发生倾倒，郭某林等人发现后试图单手阻止并大声提醒下面装车的人，其他工人立刻躲避，戴某升冲上前高举双臂试图阻止板材倾倒，因6块板材重达360kg，戴某升阻止未果，瞬间被板材砸中头部并压在了板材下。

（二）应急救援情况

 1.应急救援情况

 15时42分，事故发生后，现场工人立即上前移除压在戴某升身上的板材，在办公室和其他车间工作的工人听到声音也赶到现场。15时43分，工人合力将板材移开后，将戴某升抬到安全区域，副厂长孔某豪上前摸脉搏有跳动，厂长夏某做人工呼吸，库管员饶某峰做心肺复苏。15时45分生产三部项目经理徐某刚拨打120急救电话。15时55分许，120赶到现场，查看情况后将伤者送往区人民医院救治。16时20分，孔某豪通过电话将事故情况上报开发区管委会，16时43分戴某升经抢救无效死亡，开发区管委会于17时08分和17时10分将事故情况分别上报区应急局和公安蓟州分局，接报后区应急局和公安部门赶赴现场调查核实。

    2.应急救援评估

    事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，应急处置措施得当。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

戴某升：男，50岁，质检工，工龄6年，户籍地：湖北省麻城市阎家河镇桃林河村九组青砖屋。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为180万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

    戴某升违章作业，冒险进入危险区域，徒手上前去扶倾倒的板材，被板材砸中，致其创伤性休克死亡是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.板材在装卸过程中，未采取安全固定措施。板材在装车的过程中，现场作业人员未对板材采取有效的安全固定措施，是导致板材倾倒的主要原因。该行为违反了嘉创典通公司制定的《物料装卸工安全操作规程》第6条和第10条规定。

2.嘉创典通公司未对新上岗的从业人员进行岗前三级教育培训，违反了《生产经营单位安全培训规定》第十二条第一款的规定。

3.嘉创典通公司安全管理不到位，装卸作业现场未设置安全监护人员，未划定警戒区，违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十四条的规定。

4.嘉创典通公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定。

5.嘉创典通公司主要负责人夏某，履行安全管理职责不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定。

6.开发区管委会作为属地主管部门，开展安全生产网格化管理工作不力，未能督促企业及时消除生产安全事故隐患。

   （三）事故性质

事故调查组认定，嘉创典通公司“8·24”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

戴某升，安全意识淡薄，违章作业，冒险进入危险区域，徒手上前去扶倾倒的板材，致其被压在板材下面，涉嫌重大责任事故罪，因已死亡，免予追究。

（二）对行政责任人员及单位的处理

1.张某勇，男，52岁，行政编制，开发区管委会党工委书记、主任，督促企业及时消除安全隐患不到位，致使辖区内连续发生“天津普诺泰新材料科技有限公司‘6·19’一般机械伤害事故”和“嘉创典通（天津）装饰工程有限公司‘8·24’一般物体打击事故”，按照《天津市蓟州区安全生产约谈实施办法》（津蓟安办〔2022〕22号）第五条规定，建议由区安委办主任对其进行约谈。

2.蒙某利，男，49岁，企业编制，开发区管委会下属单位天津鸿昇投资管理集团有限公司重点项目部部长，作为开发区管委会包保嘉创典通公司的三级网格长，未有效督促企业认真履行安全管理职责，及时消除安全隐患，未督促企业按规定对从业人员进行安全教育培训，对事故发生负有间接责任，建议中共天津市蓟州区经济开发区管理委员会党工委对其进行警示谈话，并及时将处理情况向区纪委监委反馈。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的建议

1.嘉创典通公司，未对从业人员进行安全教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以35万元人民币的罚款。

2.夏某，嘉创典通公司主要负责人，未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予夏某2021年年收入41.995万元的40%即16.798万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

1.嘉创典通要认真吸取事故教训并举一反三，做好安全生产管理工作。一是强化现场安全管理，加大对各类工种现场作业人员的检查和考核，及时发现安全隐患并予以消除，对违章指挥、违章作业的，要立即制止，严肃处理；要明确专人推动隐患整改。二是加强安全教育培训，对新入职从业人员开展必要的岗前培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。三是召开全体施工人员安全会议，通报事故情况，举一反三，使全体员工吸取教训，得到安全教育。

2.开发区管委会要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任。要结合自身实际，扎实推进《市安委会关于印发进一步强化安全生产责任落实坚决遏制重特大事故15条措施的通知》等规章制度的落实，加强对辖区各类企业的安全检查，督促各网格长、网格员和安全员严格履职，推动有关单位严格落实各自的安全生产主体责任。

                              天津市蓟州区人民政府

                        “8·24”一般物体打击事故调查组

                                2022年9月20日