天津市蓟州区人民政府
2019年12月3日星期二
2023年6月8日11时20分许，强力巨彩（天津）广告传媒有限公司（以下简称“强力巨彩公司”）一工人在给位于渔阳镇东风路东风里三段西侧的哈喽汉堡商铺安装广告牌时触电昏迷，经区人民医院抢救无效于12时53分死亡，直接经济损失（不含事故罚款）102.5万元。
事故发生后，区领导高度重视。2023年6月9日，区委书记贺亦农批示：“区应急局牵头有关单位查明原因，举一反三，在全区用电领域进行排查整改，防止类似事故发生”。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，区应急局会同公安蓟州分局、区总工会、区城市管理委、渔阳镇政府等部门组成蓟州渔阳强力巨彩公司“6·8”一般触电死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，蓟州渔阳强力巨彩公司“6·8”一般触电死亡事故是一起因工人违规作业造成触电死亡的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.施工单位：强力巨彩公司
2016年3月22日成立，法定代表人为赵某静，注册资本850万元，注册地址为天津市蓟州区渔阳镇畅达园1号楼4单元4室，统一社会信用代码为91120225米A05J7WG9D，公司类型为有限责任公司；所属行业为商务服务业；经营范围包括（1）一般项目：广告制作，安全系统监控服务，安全技术防范系统设计施工服务，文化用品设备出租，照明器具销售，音响设备销售，电子产品销售，园林绿化工程施工，劳务服务（不含劳务派遣）；会议及展览服务，组织文化艺术交流活动。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（2）许可项目：各类工程建设活动，建设工程设计，建筑智能化系统设计，建筑智能化工程施工，建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
2.建设单位：天津市蓟州区哈喽餐饮店（以下简称“哈喽餐饮店”）。
2023年4月25日申领营业执照，经营者为宋某安，注册地址为天津市蓟州区文昌街道东风路东风里3段西侧，统一社会信用代码92120225米A825HK55W，为个体经商户，所属行业为餐饮业。事故发生时正在装修，尚未开始营业。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.建筑情况
哈喽餐饮店于蓟州区渔阳镇东风路13号东侧，为3室平房（约260平方米）的北侧房屋，面积约60平方米。3室平房所有人为自然人李某礼，土地性质为国有土地。2023年4月7日，李某礼将3室平房租给自然人王某雅，租赁期自2023年6月28日至2028年6月28日，每年租金75000元。4月17日，王某雅将约60平方米的北侧房屋租赁给宋某安，租赁期限自2023年6月28日起至2025年6月28日止，租金每年23000元。双方约定王某雅于2023年4月18日将租赁房屋交付宋某安，2023年6月28日起计算租金，2023年4月18日至6月27日为宋某安免租金装修期。
2.广告牌相关情况
4月20日，宋某安妻子詹某铭联系强力巨彩公司设计人员赵某杰要求设计哈喽汉堡店广告字。5月4日，詹某铭就广告牌匾向蓟州区行政审批局提出户外广告设施许可申请，牌匾为“Hello Hamburger”14个英文字母、“哈喽汉堡”4个汉字和汉堡图形，规格为长3米高1米，设置期限自2023年5月4日至2025年5月3日，区行政审批局给予《准予行政许可决定书》（编号20230504162238850019）。
该牌匾设施呈长方体筒状结构，长5.3米、宽1米、高1.5米，广告箱体最底端距地面3.65米。箱体采用镀锌方管焊架作为底架，厚约1厘米水泥板作为箱体版面，箱体正面安装“Hello Hamburger 哈喽汉堡”等发光广告字和汉堡图形。根据设置工序，发光广告字、汉堡图形使用12V电压和盛莱菲牌LED专用户外防雨电源，然后并联接入220V电源完成安装。
（三）事故发生经过
6月2日，詹某铭和赵某杰约定工程价格为2300元，强力巨彩公司包工包料。6月3日，詹某铭告知赵某杰可以做广告字并通过微信向其转账1300元人民币。6月7日，强力巨彩公司经理杨某安排工人陈某东、梁某宁和周某军于6月8日到哈喽餐饮店施工。
6月8日8时30分许，陈某东和周某军到达哈喽餐饮店准备施工，陈某东负责将广告字的电线接到合适长度。10时许，宋某安和詹某铭到店铺查看施工情况后，便到马路对面乘凉。10时30分许，工人梁某宁到达现场，负责将广告字传递至周某军，周某军站在脚手架上安装、固定广告字，陈某东携带剥线钳、螺丝刀和绝缘胶布从门口南侧钢架柱子开口处爬进上方广告箱体内，负责将串联好的广告字和汉堡图形电线线路接到LED专用户外防雨电源。11时20分许，周某军正在店铺前方空地内整理工具，梁某宁正用胶枪加固广告牌，听到陈某东的叫声，周某军发现陈某东从广告箱体内下坠，将箱体下面的水泥板砸破，形成约1平方米的孔洞，头朝北面朝下、腹部挂在脚手架左数第二根不锈钢方管上。
（四）事故现场情况
事发地地处平原地区，周边无林场和林区，事故发生后未破坏事故现场，对周边环境无影响。
（五）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失102.5万元。
死者陈某东，男，26岁，群众，天津市蓟州区东二营镇西晋贡坨村人，强力巨彩公司雇佣的农民临时工。强力巨彩公司于2022年4月16日为陈某东缴纳工伤保险。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
1.企业上报情况
6月8日11时22分，强力巨彩公司工人周某军向经理杨某电话报告情况；11时35分，哈喽餐饮店经营者宋某安拨打120急救电话，区急救中心立即向区卫生健康委汇报；18时38分，杨某拨打110报警电话。
2.应急部门上报情况
6月8日20时5分，区应急局接蓟州区文安街派出所电话通报；20时31分，电话上报市应急局；21时3分，书面上报市应急局。
该起事故区卫生健康委未及时向有关部门报告，其他各部门报告时效均正常，事故单位及其他政府相关部门不存在迟报、漏报、谎报或瞒报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，周某军立刻上前查看，陈某东无意识，脸色发白，未见明显受伤部位和血迹。周某军立即呼喊店铺内其他装修工人将电源断开，并让人拨打120急救电话，然后同梁某宁在陈某东下方搭设脚手架，又同其他两名装修工人将陈某东抬下放置在门店前平坦地带。11时35分许，宋某安拨打120急救电话，在120急救医生电话指导下，梁某宁立刻给陈某东做心肺复苏，陈某东当时还有呼吸。11时50分许，120救护车到达现场。
（三）医疗救治和善后情况
周某军随120救护车前往区人民医院，12时53分，陈某东经抢救无效死亡。强力巨彩公司积极安抚家属，于6月20日与陈某东家属签订《和解协议》，约定赔偿金额102.5万元，死者尸体已火化并安葬，社情舆情平稳，无敏感情况发生。
（四）事故应急处置评估
事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救、扩大事故情况。区卫生健康委未及时报告情况，区委、区政府和其他有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，应急处置措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
陈某东在广告箱体内安装户外防雨电源时接触220V电源，未采取有效绝缘性防护措施的情况下，其左手拇指及右手食指触电，身体与广告箱体内金属构件接触，构成电流回路，致其电击死亡是事故发生的直接原因。
（二）事故相关检测和鉴定情况
6月9日，公安蓟州分局物证鉴定所出具《法医学尸体检验鉴定书》（津公蓟技鉴字〔2023〕00351号），陈某东为电击死亡。
（三）其他可能因素排除
事故调查组通过对事故现场进行勘查、取样、实测，排除了人为破坏、地震、气象等可能导致电击的因素，无社会舆情。
（四）间接原因分析
1.陈某东在进行接电作业过程中，未佩戴使用任何绝缘性劳动防护用品。
2.强力巨彩公司安全生产规章制度不健全；安全生产教育培训和考核不到位；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
3.赵某静作为强力巨彩公司主要负责人，组织开展安全生产教育培训和考核不到位；未组织制定操作规程；未及时发现并消除事故隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）强力巨彩公司
1.安全生产规章制度不健全。
2.安全生产教育培训和考核不到位。
3.未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（二）渔阳镇政府
作为属地政府，渔阳镇政府安全生产网格化监管不力，存在监管漏洞和盲区，未发现辖区内装修工程，未能督促企业及时消除生产安全事故隐患。
（三）白马泉村委会
白马泉村委会落实安全生产属地责任不到位，对辖区内户外广告设施管理不到位，未发现哈喽餐饮店广告牌安装存在的问题隐患。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）刑事责任追究
陈某东安全意识淡薄，在广告箱体内进行户外防雨电源接220V电源线时，未采取任何绝缘防护措施的情况下，带电作业致其电击死亡，涉嫌重大责任事故罪，因已死亡，免予追究。
（二）事故相关公职人员的处理建议
赵某有，男，56岁，中共党员，渔阳镇白马泉村村支部书记兼村委会主任，渔阳镇四级网格长，落实安全生产属地管理责任不到位，对村域范围内安全生产工作监管不实不细；未及时发现事故隐患，对事故负有管理责任，建议对其诫勉谈话。
（三）事故单位和有关责任人员的处理建议
1.强力巨彩公司，安全生产规章制度不健全；安全生产教育培训和考核不到位；未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故负有管理责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以30万元人民币的罚款。
2.赵某静，女，37岁，群众，强力巨彩公司主要负责人。组织开展安全生产教育培训和考核不到位；未组织制定操作规程；未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予赵某静2022年年收入4.95万元的40%即1.98万元人民币的罚款。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢，红线意识不强
渔阳镇政府的安全风险意识不足，安全生产网格化落实不到位。2022年9月13日，渔阳镇调整安全生产网格化管理工作领导小组，监管责任台账对包括白马泉在内的中一片区职责明确为：“做好村民安全知识教育培训，提高村民防范意识，负责村域内企业安全生产监管、用电安全……及时上报并协助镇政府消除各类隐患。”白马泉村位于城中心，东风路两侧商户较多，安全检查巡查人员力量不足，隐患排查治理力度不够，安全生产责任制落实不到位。实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”是党中央提出的明确要求，健全和严格落实党政领导干部安全生产责任制是做好安全生产工作的关键和保障，如果这一制度形同虚设，重视安全生产也就成为一句空话。
（二）企业主体责任不落实，违法违规问题突出
强力巨彩公司相关责任人未严格履行岗位职责，是事故发生的重要原因。公司安全生产规章制度不健全，从业人员安全意识淡薄，凭经验作业；管理人员未到施工现场检查，管理、指挥缺失。主体责任不履行、不落实，是企业违法违规行为屡禁不止、事故易发多发的重要原因之一。
七、防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：
（一）加强警示教育，强化企业主体责任落实
强力巨彩公司要严格落实企业安全主体责任，做好安全生产管理工作。立即组织开展自查自改，强化对从业人员安全生产教育培训和考核。企业主要负责人要强化红线意识、责任意识，坚决落实安全生产第一责任人职责，提升依法管理的能力和水平；加强对各类工程施工现场人员教育培训的督促和管理，提高从业人员安全意识；要召开全体参与人员参与的警示教育大会，切实把工作落实在前，把风险控制在前，把事故防范在前。
（二）开展全覆盖检查，强化属地政府责任落实
渔阳镇政府要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实属地管理责任。要认真分析辖区内安全生产特点，对辖区内生产经营活动开展一次全覆盖、无死角的检查排查活动，建立完整的台账；针对排查出的隐患实行包保到人、销号处理，确保问题发现一个、解决一个。要真正扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，统筹抓好各项安全工作；要真正落实国务院安全生产15条硬措施、天津市安全生产50条具体措施和蓟州区安全生产66条具体举措，党委、政府定期召开会议研究安全生产工作；采取印发《告知书》《提示函》等方式，严格督导各行政村对村域内生产经营活动的检查、排查；要开展丰富的安全生产宣传活动，充分利用各类宣传活动和宣传媒介，加大安全生产法律法规普及力度。
（三）加强信息联动，强化信息研判和共享
区卫生健康委要充分认识信息报送工作的重要性，按照《蓟州区突发事件信息联动机制》要求，增强时效意识，优化突发事件信息报送审批流程；及时上报相关信息，确保信息沟通顺畅。
蓟州渔阳强力巨彩公司“6·8”
一般触电死亡事故调查组
2023年7月21日
津公网安备12022502000073号
