2016年度城乡居民基本医疗保险政策进一步完善，保障能力逐年增强，低价药纳入社区医保支付范围，部分乙类药品报销比例增大，群众受益率进一步提高。特别是大病保险的实施，从根本上缓解居民因病致贫，因病返贫的问题。居民每年只缴纳一份保费，就可享受基本医疗保险，大病保险，意外伤害保险，生育保险，居民医疗保险已成为社会保障的重要组成部分。

一、参保范围

本市户籍的农村居民、城镇非从业居民，在本市在各级各类院校、幼儿园就读的学生、儿童，取得本市有效居住证件的外省市户籍人员。

二、筹资标准及享受待遇

1、年度筹资标准及住院待遇：

单位：元

注：2016年度比2015年度,个人缴费每人增加30元，政府补助每人增加60元。

2、门诊医疗费待遇：年度内，在医保定点一级医院，定点零售药店发生的500元至3000元之间的符合医保规定的门（急）诊医药费用报销50%。

3、急诊留观待遇：在急诊观察室治疗后转住院治疗，要求住院前七日内且日期连续符合医保规定的门诊费用，按住院比例报销。

4、门诊特殊病待遇：经定点责任医院诊断登记后，在选定医院发生的符合医保规定的相关门诊费用合并住院起付线、封顶线报销。

5、大病保险待遇：在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特殊病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范畴。本市刷卡就医的，大病保险由医院代为报销。具体标准如下：

6、生育保险待遇：将符合计划生育政策的产前检查费、生育费及计划生育手术费全部纳入报销范围，最高报销额度为2940元。

7、意外伤害附加保险待遇：因意外伤害发生的6000元（含门诊）以下医疗费用报销70%，6000元以上住院部分报销80%，无起付线，年度最高支付限额为35万元。因意外伤残或死亡符合赔偿规定的，根据等级再给予2万至5万元的补助。

三、医疗救助范围及标准

1、低保、五保、特困、优抚对象、重残、离休干部遗孀和领取物价补贴低收入家庭人员个人不缴费，仍由政府全额补助参保。其中，优抚对象、离休干部遗孀和已纳入低保、特困救助人员中的重残、单亲、失独、五保户、城市“三无”人员，享受高档参保报销。

2、医疗救助对象发生的住院及门特费用，在基本医疗保险报销后政策范围内个人负担部分再予补助，2万元以下部分救助60%，2万元以上部分救助80%。市外就医不享受医疗救助。

3、享受定期抚恤补助的优抚对象，住院及门特补助标准：带病回乡退伍人员、参战参试退役人员补助70%；老复员军人、病故军人遗属、无工作单位的七至十级伤残人员补助80%；烈士遗属、因公牺牲军人遗属补助90%。市外就医不享受医疗补助。

4、儿童重大疾病救治：我县参保的14岁以下儿童，患先天性心脏病（需在市儿童医院、胸科医院、第三中心医院，泰达国际心血管医院诊治）和急性白血病（须在中国医学科学院血液病医院诊治），按70%比例报销，不设起付标准。

5、参保人员患甲类传染病发生的住院费用全额报销；乙类传染病须在定点专科医院或定点综合医院专科发生的住院费用，报销比例增加5%。

四、基本医疗（自然疾病）保险就医要求及报销须知

（一）、市内联网就医

参保居民持社会保障卡，可在本市600余家定点医疗机构自主就医，联网登记、刷卡结算。参保患者须在住院3天内办理联网登记手续。社会保障卡到参保地镇乡街劳服中心办理。

（二）、全额垫付就医

因网络故障、个人信息有误、急诊留观、外省市就医等情况，需患者全额垫付医疗费用。患者出院后持相关材料，可在周一至周五到相应经办部门申报。在校参保的学生儿童到县人力社保局一楼东大厅学生医保（咨询电话：29708322）窗口申报，也可以通过学校申报；其他居民到参保地镇乡街劳动保障服务中心申报。报销费用打入患者存折中。

1、转市外住院：参保居民需转外省市住院治疗的，须到本市定点责任医院诊治，填写转诊转院审批表,人力社保局相关部门审批登记后才能转院报销，危急患者可先转，3个工作日内补办手续。蓟县人民医院是我县唯一定点责任医院，只限转往北京三级以上医院。全市定点责任医院有26所。转市外住院报销比例降低5%，住院前急诊留观费用不予报销。

2、市外长期居住就医：因打工、就学、经商、投亲等在市外长期居住的，需提前持相关证件到县社险分中心医保科（咨询电话 60972009）办理异地安置登记手续，登记后，在备案医院发生的医疗费用给予报销。

3、市外急症住院：因探亲、旅游等临时外出，在外省市发生急症住院的，需在市外医保定点医疗机构诊治，对符合急症指征的住院费用给予报销。

4、糖尿病门特药费：年度内降血糖药费超过1万元后，由个人全额垫付药费，次年1月一次性办理报销手续。

5、报销需提供的材料：医药费收据、医药费明细清单、诊断证明、住院病历复印件、身份证（16周岁以下户口页）复印件2张、转诊转院审批表、异地安置登记表复印件、本地及外地村街居或单位临时外出证明、急诊留观诊断证明、医院等级证明（限市外住院）。除身份证复印件外，其它材料均要盖有相应公章。

五、生育保险联网就医报销须知

参保人员怀孕10周内，在本市定点医院开具《妊娠诊断证明》10日内，持《生育服务证》、夫妻双方二代身份证、《妊娠诊断证明》、本人社保卡或医保卡到户口所在地基层定点医院（渔阳镇及城区居民为中医院）建立《孕产妇保健手册》，同时办理妊娠登记联网手续，联网登记后在生育定点医院发生的产前检查及生育费用予以联网刷卡结算。生育保险经办单位为县社险分中心医保科，地址：县社险分中心二楼东大厅。咨询电话：60972009。

六、意外伤害附加保险经办单位及理赔须知

意外伤害险需患者全额垫付。意外事故发生后5日内报案，意外死亡的48小时内报案。自事故发生之日起，2年内未提出申请的，视为自动放弃。伤者或受益人可在周一至周五，持相关材料到所对应的经办单位申报。在校参保的学生儿童也可以通过学校申报；在镇乡街参保的成年居民也可以通过上仓、洇溜、邦均、尤古庄、马伸桥、下营镇及文昌街劳动保障服务中心就近申报。

1. 县人寿保险分公司经办乡镇中心学校（渔阳中心校、洇溜中心校、官庄中心校、马伸桥中心校、穿芳峪中心校、孙各庄中心校由县平安财产保险分公司经办）和在乡镇街参保的未成年人意外伤害附加保险。地址：公安局对面.理赔咨询电话：29141874.报案电话：95519。

2. 县平安财产保险分公司经办教育局直属学校和上述6所乡镇中心学校意外伤害附加保险。地址：司法局招待所东院.理赔咨询电话：59128196.报案电话：95511。

3 .人保健康天津分公司经办在乡镇街参保的成年居民意外伤害附加保险。地址：县建材大世界金鼎商务中心2号楼512室。咨询电话：29160002.报案电话：4006596196。

七、门诊特殊病

1、门诊特殊病种类：肾透析；肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。

2、门诊特殊病诊断与登记：门诊特殊病诊断及登记需到指定的定点医院办理。县中医医院（限肾透析；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；偏瘫；肺心病）和县人民医院是我县门特病诊断登记定点医院。再生障碍性贫血、血友病、肝移植术后抗排异、精神病、红斑狼疮的门特病诊断登记需到市里定点医院办理。偏瘫门诊特殊病登记有效时间为两年，参保人员应在有效截止时间前一个月到偏瘫诊断定点医院申办复查登记，方可继续享受偏瘫门特病相关待遇,其它病种无有效期。详情咨询60972009。

八、参保缴费期、待遇享受期及延时申报期

1、参保缴费期：每年9月1日至12月20日。

2、待遇享受期：次年1月1日至12月31日。在校参保的学生儿童意外伤害险待遇享受期仍为当年9月1日至次年8月31日，当年毕业、退学离校的待遇享受期延长至12月31日。

3、新生儿可随时参保缴费，出生90日内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇；出生90日后参保缴费的，从缴费次日起享受医保待遇。当年9月1日至12月31日出生且90日内参保缴费的，待遇享受期为出生之日起至次年12月31日；90日后参保缴费的，待遇享受期为缴费次日起至次年12月31日。

4、延时申报期：参保居民在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申报截止日期为待遇享受期满后3个月内，即待遇享受期次年的3月31日，逾期不再受理。

九、参保地点及要件

在校（幼儿园）学生儿童到学校（幼儿园）缴费参保；农村居民到村委会缴费参保；城镇居民到居委会缴费参保。参保时需提供身份证或户口页复印件，以家庭为单位参保的城镇居民还需提供户主页复印件。

十、参保注意事项

1、在村委会和居委会参保的成年居民可根据自身情况选择参保缴费档次，缴费档次高，享受待遇高。

2、60周岁以上老年人在参保缴费期内缴费参保，对不主动缴费参保者，出现漏错参不能报销的责任自负。

3、参保居民需在12月20日前，到所属镇乡街劳动保障服务中心核实姓名、身份证号码、缴费档次、缴费年度、人员类别等信息，发现错误及时更正。

蓟县居民医保中心

政策咨询电话：29127222